Судебно-медицинская стоматология

ГБОУ ВПО  «Рязанский государственный медицинский  университет имени академика  И.П. Павлова»

Кафедра: патологической анатомии с курсом судебной медицины.

Преподаватель: Бойко  И.Б.

Реферат на тему:

Судебно-медицинская  стоматология.

Работу выполнила

студентка 5 курса 2 группы

стоматологического факультета

Жаркова Светлана Владимировна.

Рязань 2013.

В судебной медицине за последнее  десятилетие появился новый самостоятельный  раздел — судебно-медицинская стоматология. Выделение этого раздела было обусловлено дальнейшей дифференциацией медицинских наук, в частности развитием стоматологии как оригинальной медицинской дисциплины с профессионально подготовленным в этой области врачевания специалистом — врачом-стоматологом. 
 
Судебно-медицинская стоматология изучает стоматологические проблемы в интересах правовой практики общества. К числу основных вопросов современной судебной стоматологии относятся: 
—       процессуальные основы судебно-стоматологической экспертизы; 
—       судебно-медицинская экспертиза повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов в случаях механической травмы, огнестрельных повреждений, действия крайних температур и электричества, радиационных поражений; 
—       судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных зубами; 
—       идентификация личности, возраста, пола, профессии, места протезирования по стоматологическому статусу; 
—       судебно-медицинская экспертиза профессиональных правонарушений врачей-стоматологов и других медицинских работников стоматологических учреждений. 
 
В зарубежной судебной стоматологии неоднократно высказывалось мнение, что судебно-медицинская стоматология должна рассматриваться как часть общей стоматологии (Keiser-Nielsen и др.). Такое представление неверно в историческом плане, ибо повреждения, причиненные зубами человека, повреждения мягких тканей, челюстно-лицевых костей и зубов, идентификация личности по стоматологическому статусу, отпечаткам и следам зубов и многие другие проблемы судебно-медицинской стоматологии с давних времен составляют предмет исследования судебной медицины, в то время как в стоматологии они еще не нашли своего отражения, преподавание же судебной медицины на стоматологических факультетах вводится в ряде стран в настоящее время. 
 
Несомненно, что в разработке отдельных проблем судебно-медицинской стоматологии принимали участие и врачи-специалисты. Но и в этом случае они ничем не отличались от специалистов других медицинских профессий (травматологов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов и др.), которые в пределах своих познаний вносили лепту в развитие судебно-медицинской науки и практики. 
 
Интересы развития современной медицинской науки, интересы правовой практики общества позволяют считать, что судебно-медицинская стоматология должна составлять самостоятельный раздел судебной медицины. Несомненно, что будущее этого раздела не мыслится без широкого использования достижений современной стоматологии, которые получат в этом случае апробацию в экспертной деятельности. Надо полагать, что развитие судебно-медицинской стоматологии привлечет к себе и врачей-специалистов, которые изберут судебную медицину как профессию, пополнив кадры судебно-медицинских экспертов. 
 
В 1961 г. в Дании было основано Скандинавское научное общество судебных стоматологов. Общество поставило своей целью популяризацию судебной стоматологии среди стоматологов, судебных медиков и сотрудников полиции, а также привлечение к изучению проблем судебной стоматологии широкого круга специалистов. Членами общества в настоящее время являются эксперты-стоматологи и судебные медики многих стран Европы, Азии, Африки и Америки. Общество издает информационные бюллетени, в которых освещаются проблемы судебной стоматологии, информация о съездах и конгрессах, а также научных и практических исследованиях по судебно-стоматологической экспертизе и приводится библиография мировой-литературы по этим вопросам. 
 
Проблемы судебной стоматологии постоянно находят отражение в работе международных конгрессов и конференций по судебной медицине. 
 
Судебная стоматология вводится в программы высших и средних стоматологических учебных заведений, издаются учебники и учебные пособия по этим вопросам. Активно проводится подготовка экспертных кадров по судебной стоматологии.

Широкое привлечение  к научной и экспертной деятельности специалистов-стоматологов является характерной чертой современного развития судебной стоматологии, что несомненно расширяет ее научные горизонты и способствует повышению профессионального качества судебно-стоматологической экспертизы. 
 
У истоков отечественной судебной стоматологии стоял выдающийся русский ученый, педагог и эксперт, заведующий кафедрой судебной медицины Московского университета проф. П. А. Минаков. Под его руководством зубной врач Г. И. Вильга написал первую в России диссертацию по судебной одонтологии, изданную в 1903 г. в Москве под названием «О зубах в судебно-медицинском отношении». В этой работе автор подробно осветил судебно-медицинскую экспертизу травмы зубов, укушенных ран, установление тождества личности по зубам, а также по пломбам и зубным протезам. Были изложены данные об определении пола, возраста, профессии по одонтологическим признакам, изменении зубного аппарата при действии высокой температуры, а также в результате поздних трупных явлений. Отдельная глава была посвящена экспертной оценке профессиональных дефектов врачевания. 
 
Трудно переоценить значение этой работы для становления и развития отечественной судебной одонтологии, а затем и судебной стоматологии. В ней нашли отражение все основные ее вопросы, и многие годы эта работа являлась единственным руководством для судебных медиков, а также зубных врачей и стоматологов, привлеченных к экспертной деятельности. 
 
Вместе с тем Г. И. Вильга в освещении отдельных вопросов судебной одонтологии высказал ряд ошибочных суждений, поддавшись влиянию зарубежной криминало-антропологической школы. Так, при описании зубного аппарата у психически больных, преступников автор высказывает мнение о «дегенеративных» признаках, якобы предопределяющих людей этих групп. 
 
Судебная стоматология является основой судебно-стоматологической экспертизы. Эта экспертиза является одним из видов судебно-медицинской экспертизы, занимая равное положение с такими ее видами, как акушерско-гинекологическая, венерологическая и другие экспертизы, с распространением на нее уголовного и гражданского действующего законодательств, а также положений, правил, приказов и инструкций органов здравоохранения. 
 
В соответствии с инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР (1952) судебно-стоматологическая экспертиза служит целям и задачам советского социалистического правосудия, а также в пределах своих функций, прав и обязанностей должна всемерно содействовать улучшению лечебно-профилактической стоматологической помощи населению. 
 
Материалы экспертных исследований с разрешения следственных и судебных органов могут быть использованы в интересах органов здравоохранения, способствуя улучшению организации и проведению лечебно-профилактической стоматологической помощи населению, а также в общих усилиях социальной гигиены по профилактике травматизма, отравлений и др. Это принципиальное отличие советской судебно-медицинской службы от зарубежной, ибо последняя ограничивает свою деятельность только запросами органов следствия и суда. 
 
Согласно ст. 16 Законодательства об уголовном судопроизводстве Союза ССР и соответствующих статей уголовно-процессуальных кодексов (УПК) союзных республик, а также гражданских процессуальных законодательств, доказательствами по делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке судебно-следственные органы разрешают стоящие перед ними вопросы (квалификации действия как преступления, виновность и др.). К числу доказательств наряду с показаниями свидетеля, потерпевшего, подозреваемого, а также вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами относится и заключение эксперта. 
 
Эксперт, а в англо-американском праве сведущий свидетель,— это лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле. «В качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения» (ст. 78 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик).

Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в  СССР (§ 26) устанавливает, что судебно-следственные органы могут привлечь к выполнению государственной функции судебно-медицинских экспертов лиц, имеющих квалификацию врача. В практическом отношении привлечение к экспертной деятельности врача-стоматолога, не имеющего подготовки по судебной медицине, например для установления причин смерти, может привести к серьезным судебно-медицинским дефектам. Нам известен случай проведения судебно-медицинской экспертизы трупа человека, погибшего в результате черепно-мозговой травмы, где врач-стоматолог профессионально грамотно описал повреждения зубо-челюстной системы, но не произвел вскрытия черепа и не исследовал головной мозг, что лишило органы следствия полноценных сведений о характере и механизме травмы, даже несмотря на последовавшие затем многократные высококвалифицированные комиссионные судебно-медицинские экспертизы. Поэтому «Положением о правах врача-стоматолога» * установлено, что в объем его работ входит выполнение судебно-медицинской экспертизы только по специальности. 
 
В тех случаях, когда перед судебно-следственными органами возникают вопросы, составляющие компетенцию врача такого профиля, не только желательно, но и необходимо привлечение врача-стоматолога к выполнению судебно-медицинской экспертизы, ибо врачи всех других специальностей не имеют, как правило, достаточных познаний в этой медицинской профессии. Судебно-следственные органы не могут привлекать врачей-стоматологов к общей медицинской экспертной деятельности, если перед экспертизой стоят вопросы, выходящие за пределы профильной, стоматологической специализации врача. В свою очередь врач-стоматолог в таких обстоятельствах должен воспользоваться представленным ему законом правом (ст. 82 УПК РСФСР и аналогичные статьи УПК. союзных республик) и сообщить в письменном виде в судебно-следственные органы о том, что поставленные перед ним вопросы выходят за пределы его специальных познаний, вследствие чего он просит освободить его от выполнения экспертизы. 
 
Однако экспертная практика убедительно свидетельствует о том, что отрыв стоматологии от судебной медицины является одним из источников судебно-медицинских дефектов и в случаях профессиональных экспертиз врачей-стоматологов. Так, А. М. Гамбург описывает наблюдение, когда стоматолог-эксперт, обнаруживший отсутствие нескольких зубов на эксгумированном черепе, пришел к заключению, что они были выбиты. Между тем дефект зубного ряда был обусловлен не перенесенной травмой, а следствием посмертных (гнилостных) изменений. 
 
Исследование объектов, которое производит врач, пользуясь своими медицинскими познаниями в интересах органов дознания, следствия, прокуратуры и суда, называется судебно-медицинской экспертизой. Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живые лица, трупы, вещественные доказательства, относящиеся к организму человека, и медицинские документы.

* Утверждено Наркомздравом  СССР 12 мая 1938 г.

Применительно к судебно-стоматологической  экспертизе речь идет об экспертизе живых  лиц для установления характера  повреждения, его давности, механизма  возникновения и определения  степени тяжести телесных повреждений или утраты трудоспособности при травмах мягких тканей лица, костей лицевого скелета, зубов, а также при повреждениях, нанесенных зубами человека, и др. При судебно-медицинских исследованиях трупов, проводимых в аналогичных случаях, следует, кроме того, установить причинную связь между повреждениями и наступлением смерти. Вещественными доказательствами, которые могут стать объектами судебно-стоматологической экспертизы, являются отпечатки и следы действия зубов как на теле человека (изъятые при исследовании трупа), так и на других объектах (пищевые продукты, папиросы и др.) для идентификации личности, установления возраста, пола, профессии и т. п. и, наконец, медицинские документы, — главным образом при судебно-медицинской экспертизе профессиональных правонарушений врачей-стоматологов и других медицинских работников стоматологических учреждений. 
 
Согласно ст. 78 УПК РСФСР и аналогичным статьям УПК союзных республик, проведение судебно-медицинской, следовательно, и судебно-стоматологической экспертизы обязательно для установления причин смерти, характера телесных повреждений, а также для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют. 
 
Судебно-стоматологическая экспертиза, как и судебно-медицинская экспертиза вообще, назначается лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом (ст. 78 УПК РСФСР, аналогичные статьи союзных республик, «Основы законодательства Союза ССР о здравоохранении»). Поэтому обращение административных органов здравоохранения или частных лиц с просьбой о проведении экспертизы не может быть удовлетворено, ибо это не предусмотрено законом, а всякие исследования, произведенные по этим просьбам, не являются судебно-медицинской экспертизой. 
 
В Московский медицинский стоматологический институт была направлена телеграмма от частного лица из Донецка с просьбой провести судебно-медицинскую экспертизу и установить следы действия зубного бора в связи с претензиями пациента к врачу-стоматологу. Очевидно, что адресату мог быть направлен ответ лишь в процессуальном плане, разъясняющий порядок проведения экспертизы по действующему законодательству. 
 
Ст. 82 УПК РСФСР и аналогичные статьи УПК союзных республик определяют права и обязанности эксперта. Эксперт обязан явиться по вызову судебно-следственных органов и дать объективное заключение по поставленным перед ним вопросам. Если вопросы выходят за пределы его профессиональной компетенции или представленные для заключения материалы недостаточны, эксперт в письменной форме сообщает органу, назначившему экспертизу, о невозможности ее проведения. Эксперту предоставлено право знакомиться с материалами дела, по которому он производит экспертизу, заявлять ходатайства о предоставлении дополнительных материалов для проведения экспертизы. С разрешения судебно-следственных органов эксперт может присутствовать при допросах, а также других следственных и судебных действиях и задавать допрашиваемым вопросы. 
 
Отказ или уклонение эксперта от выполнения своих обязанностей, а также неявка без уважительных причин или дача заведомо ложного заключения подлежат уголовному наказанию (ст. ст. 181, 182 УК РСФСР и аналогичные статьи союзных республик). Эксперт обязан соблюдать следственную тайну, разглашение которой также подлежит уголовному наказанию (ст. 184 УК РСФСР и аналогичные статьи УК союзных республик).

По закону возможен и отвод эксперта, в частности, если врач является стороной или родственником одной из сторон судебно-следственного процесса (ст. 59 УПК РСФСР и аналогичные статьи УПК союзных республик) или он находится в служебной зависимости от них  (ст. 67 УПК РСФСР и аналогичные статьи союзных республик). От экспертной деятельности врач-стоматолог должен отказаться и в случаях рассмотрения вопроса о правильности лечения, если он сам оказывал медицинскую помощь больному. 
 
В процессуальных основах судебно-стоматологической экспертизы мало изучены вопросы компетенции судебно-медицинского эксперта. 
 
При выполнении экспертизы врач-стоматолог должен руководствоваться положением закона о том, что «вопросы, поставленные перед экспертом, и его заключение не могут выходить за пределы специальных познаний эксперта» (ст. 78 УПК РСФСР и аналогичные статьи УПК союзных республик). В уголовно-процессуальном кодексе Чехословакии 1960 г. (§ 107, п. I) вслед за таким же указанием имеется разъяснение: «эксперт не должен давать оценки доказательств и решать правовые вопросы». В УПК Мали 1962 г. (ст. 143) указывается, что экспертиза назначается в тех случаях, «когда следователю или суду приходится решать вопросы, выходящие за пределы правовых знаний». Таким образом, судебно-медицинский эксперт, независимо от того, выполняет ли его обязанности штатный эксперт или врач-стоматолог, должен отказаться от ответов на вопросы, выходящие за пределы его медицинских знаний, а в экспертном заключении не входить в разрешение правовых вопросов. 
 
Приведем ряд примеров. 
 
Одним из критериев степени тяжести телесных повреждений является неизгладимое обезображивание лица. Задачей эксперта является в этих случаях установление изгладимости повреждений, т. е. такого состояния рубцов, когда они уменьшаются в размерах, бледнеют, становятся малозаметными. Такой исход должен иметь место либо сам по себе, либо под влиянием терапевтических или физиотерапевтических лечебных мероприятий (хирургическое вмешательство в этих случаях не учитывается, ибо оно связано с дополнительными физическими страданиями). Вопрос об обезображивании лица — не медицинский, а эстетический, и является компетенцией судебно-следственных органов. 
 
Еще на VIII Пироговском съезде в 1902 г. при обсуждении диссертации Г. И. Вильги, выступившего с докладом «Зубы в судебно-медицинском отношении», было высказано мнение, что протезы, даже в лучшем техническом исполнении, не могут заменить утраченных вследствие травмы зубов. На этом основании делался вывод, это травма, приводящая к утрате зубов, должна рассматриваться как обезображивание лица. Не останавливаясь на современной экспертной оценке травмы зубов, укажем, что изложенное суждение не имеет медицинских критериев и в приложении к экспертной практике выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта. 
 
В этой связи нельзя признать удачными рекомендации М. И. Авдеева о признании в качестве обезображивающих лицо исходов повреждений, которые в виде примеров приводит автор для юристов. Здесь и такие повреждения, как «рубцовые искривления губ с зиянием щели рта, выворотом губ, обнажением зубов..., переломы челюстей, сопровождающиеся их деформацией», и др. И хотя автор подчеркивает, что судебно-медицинский эксперт не может и не должен определять обезображивание лица, его примеры приведены только для работников органов расследования и суда (но не для судебно-медицинских экспертов), очевидно, что никаких медицинских критериев для обоснования обезображивания не имеется и мнение М. И. Авдеева на страницах научно-практического судебно-медицинского руководства выходит за пределы компетенции эксперта. 
 
Аналогичную позицию занимает Н. П. Пырлина, когда при утрате зубов в результате травмы в качестве судебно-медицинского экспертного критерия рассматривает изменение внешнего вида лица «вследствие западения рта, отчего лицо приобретает старческий вид». 
 
Некоторые авторы полагают, что при самообороне превалируют повреждения, причиненные зубами на верхних конечностях, в то время как при нападении действию зубов подвергаются и другие части тела (Е. 3. Бронштейн). Такое суждение неверно по существу, ибо частота повреждений зубами на верхних конечностях как при нападении, так и при самообороне оказывается одинаковой, вследствие чего этот признак не может иметь самодовлеющего значения. Более существенным является то, что решение этого вопроса подлежит компетенции судебно-следственных органов, в то время как судебно-медицинский эксперт в этих случаях должен лишь установить, является ли травма результатом самоповреждения или нет.