Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных

Профилактика плацентарной недостаточности. Низкомолекулярные гепарины (фрагмин) в профилактической дозе, дезагреганты (дипиридамол, курантил), препараты, улучшающие метаболиче-ские процессы (актовегин), антигипоксанты. Кардиотокография – ежедневно с определением уровня STV и базального ритма, УЗИ плода с доплерометрией в динамике.

Вакцинация женщин проводится после 20 недель беременности специфической к штамму пандемического гриппа, инактивированной вакциной.

Практические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с гриппом и пневмонией

1. Все беременные относятся к  группе риска тяжелого и осложненного  течения гриппа.

2. В амбулаторной практике стартовым  антибиотиком при наличии показаний  к его назначению является  амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав).

3. Рентгенологическое исследование  необходимо проводить всем беременным  с тяжелым течением гриппа  и ОРВИ при поступлении в  стационар независимо от срока  беременности.

4. Беременные с тяжелым течением  гриппа и ОРВИ (стойкая гипертермия  выше 39 °С, не купируемая обычными жаропонижающими средствами; сухой и непродуктивный кашель, сопровождающийся одышкой) с первого дня заболевания или поступления в стационар должны получать тамифлю (150 мг/сут), с антибактериальными препаратами, а остальные беременные с ОРВИ – арпетол по 200 мг 2–4 раза в сутки в зависимости от выраженности симптомов ОРВИ.

5. Вышеописанной категории беременных  должна быть назначена антибактериальная  терапия: кларитромицин по 500 мг внутривенно через 8 ч с расчетом на антивирусный эффект антибиотика (как базисная антибактериальная терапия) в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения либо респираторными фторхинолонами.

6. Акушерским пациенткам показано  назначение низкомолекулярных гепаринов  в связи с наличием геморрагического  компонента вирусной пневмонии.

7. При отсутствии клинического эффекта от вышеприведенной терапии и нарастании дыхательной недостаточности рекомендуется следующая схема: 1) при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбопенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, авелокс); 2) при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и зивокс по 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин; 3) в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики – антибиотики резерва дорипенем и меронем в сочетании с зивоксом или ванкомицином.

8. Нецелесообразно проводить индукцию  родов беременным с пневмонией  до начала спонтанной родовой  деятельности.

9. Необходимо проводить лечение  фетоплацентарной недостаточности (внутривенно актовегин) с дальнейшим пероральным приемом амбулаторно.

10. При наличии признаков ДН  проводить выключение второго  периода родов (наложение акушерских  щипцов) или ускорение второго  периода родов (вакуум-экстракция  плода). При ДН 1 – целесообразно использовать вакуум-экстракцию плода, при ДН 2 – полостные акушерские щипцы. При несоблюдении данных рекомендаций по выключению потужного периода при любом паритете родов возрастает риск утяжеления течения пневмонии с переводом женщины на ИВЛ.

11. Кесарево сечение рекомендуется  проводить только по акушерским  показаниям (тяжелый гестоз в сочетании с не подготовленными родовыми путями и т.п.).

12. Продолжить антибактериальную  и противовирусную терапию в  послеродовом периоде с последующим  рентгенологическим контролем, в  том числе для профилактики  развития послеродового эндометрита.  

Л И Т Е Р А Т У Р А 

1. Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений: Инструкция по применению. – Минск, 2009.

2. Приложение к приказу Министерства  здравоохранения Республики Беларусь  от 27.10.2009 г. № 1008 «Алгоритм оказания  медицинской помощи пациентам  с гриппом и острыми респираторными  инфекциями».

3. Методическое письмо Министерства  здравоохранения республики Беларусь  «Об особенностях клинического  течения пандемического гриппа А H1N1 и оказании медицинской помощи пациентам с острой респираторной инфекцией». – Минск, 2009.

4. Неинвазивная ИВЛ в родах у женщины с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1) SWINE / Е.Л. Боровиков [и др.] // Мед. панорама. – 2010. – № 7 (115). – С. 48–49.

5. Копча, В.С. Грипп: пневмония или отек легких? Особенности патогенеза и лечения / В.С. Копча, А.Н. Бондаренко // Здравоохранение. – 2011. – № 2. – С. 44–49.

6. Опыт проведения интенсивной  терапии у беременных с тяжелыми  формами гриппа, вызванного вирусом  А (H1N1) / А.И. Грицан [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2010. – № 6.–  С. 32– 37.

7. Антибиотикорезистентность основных  возбудителей постгриппозных пневмоний  у взрослых в 2009–2011 гг. / Л.П.  Титов [и др.] // Здравоохранение. – 2011. – № 11. – С. 4–9.

8. Schaub, A.T. Obstetric Gel Shortens Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W. Holzgreve // Journal of Perineal Medicine. – 2008. – Vol. 36. – Р. 129–135.

9. Проблема опущения тазовых  органов у : современные возможности  профилактики в родах / О. А.  Пересада [и др.] // Мед. новости – 2010. – № 10. – С. 35–40.