Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.) [3].

Поздняя вирусно-бактериальная пневмония. При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5–6 сут. Понятие «вирусно-бактериальная» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом сроке большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% случаев при вирусно-бактериальных пневмониях преобладающий патоген – Staphylococcus aureus.

Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа, повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.

Изменения в периферической крови  могут быть разнонаправленными и  не имеют высокого диагностического значения. В носоглоточных смывах и мокроте таких пациентов  обнаруживают как вирусы (методом  полимеразной цепной реакции), так и  бактерии.

Тяжесть течения также обусловлена  нарастанием ДН и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом развивается у пациентов на второй неделе болезни. При этом на фоне регрессии симптомов гриппа и улучшения общего самочувствия присоединяется вторичная бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.

Пример формулировки диагноза: Грипп. Вирусно-бактериальная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).

Острый ларинготрахеит со стенозом гортани имеет конкурирующее название – синдром крупа – и подразумевает быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны три ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий» кашель, звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Выделяют четыре степени стеноза  гортани, при этом ведущим критерием  в оценке тяжести стеноза является ДН.

Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

Оказание помощи пациентам, не относящимся  к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в  том числе вызванного вирусом  пандемического гриппа А (H1N1), осуществляется в амбулаторных условиях и включает полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!); симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.

Показания для госпитализации взрослых больных:

– тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры  свыше 39,5 °С, развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);

– лихорадка выше 38,5 °С, не купирующаяся жаропонижающими лекарст-венными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 ч;

– стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление  прожилок крови в мокроте;

– подозрение на пневмонию или  другие осложнения;

– принадлежность пациента к группе риска (в том числе беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой  медицинской помощи в течение 48 ч;

– появление признаков вовлечения в процесс ЦНС.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в  амбулаторных условиях (если такое  решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации) должна быть назначена противовирусная  терапия в первые 48 ч заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы, проводится согласно действующим клиническим протоколам [1, 2, 3].

Принципы этиотропной терапии гриппа и его осложнений

Основой этиотропного лечения тяжелых  форм гриппа, вызванного или предположительно вызванного пандемическим штаммом H1N1, всех случаев заболевания, протекающих  у контингентов риска, вирусных или  бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, являются противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках.

Наибольшая эффективность противовирусных  препаратов отмечается в первые 48–72 ч после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно в любом сроке от момента заболевания.

Озельтамивир (тамифлю) принимается 2 раза в сутки начиная с первого дня заболевания. Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и получающих респираторную поддержку, а также у пациентов с массой тела свыше 110 кг [1, 2, 3].

Именно противовирусные лекарственные  средства являются основой этиотропной  терапии гриппа, особенно на ранних этапах развития заболевания и его  осложнений. Однако в случае развития вирусной пневмонии при гриппе эффективность  данных препаратов существенно ограничена – они имеют точку приложения при условии максимально раннего его назначения (еще в инкубационном периоде и/или в первые 24–48 ч от начала клинических проявлений). От этого напрямую зависит эффективность терапии и прогноз при гриппе А (H1N1). Не следует забывать и о неминуемых токсических проявлениях противовирусной терапии и недоказанной безопасности ее для беременных. Следует помнить о предостережении в инструкции для медицинского использования препарата: «Тамифлю следует назначать во время беременности или лактации только тогда, когда преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или новорожденного» [5].

Показанием к назначению антибактериальных  лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лекарственные  средства, используемые при лечении  пневмоний, назначаются в зависимости  от тяжести и сроков заболевания  и применяются в сочетании  с указанной противовирусной  терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

В настоящее время во всем мире отмечается интенсивное распространение  устойчивых форм возбудителей инфекционных заболеваний к антимикробным  препаратам. Возникновение антимикробной  резистентности – естественный биологический ответ бактерий на нерациональное использование антибиотиков, что создает селективные условия, способствующие отбору, выживанию и размножению устойчивых штаммов микроорганизмов. Проведенное исследование российских авторов, изучивших использование антибиотиков в 29 ЛПУ 13 городов Российской Федерации в 2005–2006 гг., продемонстрировало высокую вариабельность качества терапии госпитализированных пациентов с вирусной пневмонией (ВП). Наибольшие проблемы представляли неадекватная стартовая антибактериальная терапия при тяжелой ВП, применение нерациональных комбинаций антимикробных препаратов, низкая частота использования ступенчатой антибактериальной терапии.

Возбудители ВП характеризуются повышенной вирулентностью, которая обусловлена  наличием и высокой экспрессией  генов вирулентности. Инфекции, вызванные  резистентными к антибио-тикам и более вирулентными штаммами, отличаются длительным течением, требующим госпитализации пациентов и увеличением времени пребывания в стационаре. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать антимикробные средства, зачастую более дорогие, менее безопасные и не всегда доступные. Все это повышает прямые и непрямые экономические затраты, а также риск распространения резистентных штаммов в популяции людей [7].

При наличии показаний к назначению антибактериальных лекарственных  средств в амбулаторной практике стартовыми антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (амоксиклав по 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь).

В случае аллергии у пациента к  бета-лактамным антибиотикам или при наличии клинических проявлений в пользу заболевания, вызванного атипичными микроорганизмами, обосновано назначение антибиотиков группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стартовой схемой лечения внебольничной  вирусно-бактериальной пневмонии  в стационаре (в сочетании с  противовирусными препаратами) может  быть назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II–III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях – защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами.

При нахождении в ОИТР, особенно у  пациентов, находящихся на искусственной  вентиляции легких более 5 сут, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными фторхинолонами, или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин – для усиления антисинегнойного эффекта). В случаях возможного присоединения метициллинрезистентного стафилококка рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид).

При отсутствии клинического эффекта  и нарастании ДН рекомендуется следующая  схема:

– при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбепенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, авелокс);

– при прогрессировании пневмонии  с ДН 2–3-й ст. – стизон по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и зивокс 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин;

– в случае тяжелого течения заболевания  без положительной динамики – антибиотики резерва дорипинем и меронем в сочетании с зивоксом или ванкомицином [6].

Учитывая наличие геморрагического компонента вирусной пневмонии, необходимо профилактическое назначение низкомолекулярных  гепаринов (для беременных предпочтительней фрагмин).

Проведенное с ноября 2009 г. по апрель 2011 г. исследование в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии под руководством члена-корреспондента НАН Беларуси Л.П. Титова с целью установления этиологии бактериальных постгриппозных пневмоний, определения антибиотикорезистентности и вирулентности доминирующей флоры, позволило определить этиологически значимые бактерии и уровни антибиотикочувствительности, что позволит повысить эффективность применяемой врачами антибиотикотерапии [7].

В частности, установлено, что препаратами  выбора для грамположительной микрофлоры могут быть ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины III–V поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепим), линкозамиды, ванкомицин.

Высокой природной активностью  в отношении грамотрицательных  бактерий обладают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Патогенетическая и симптоматическая терапия гриппа и его осложнений

Лекарственным средством первого  ряда для симптоматического лечения  лихорадки является парацетамол. Взрослым парацетамол назначается по 0,5–1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).

С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, катафаст, диклофенак в возрастных дозировках и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Иммунокорригирующее лечение. У абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением пневмонии, вызванной гриппом А H1N1, в общем анализе крови выявляется лейкопения (<4,0 х 10⁹/л) и/или лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов <1,2 х 10⁹/л), что свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита, снижающего эффективность проводимой противовирусной и антибактериальной терапии, и требует соответствующей коррекции.

С целью иммунокоррекции могут быть назначены: внутривенный иммуноглобулин (например, веноиммун из расчета 200 мг/кг, в среднем 15 г/сут, 1–2 введения), циклоферон 2 мл внутримышечно или внутривенно в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-е сутки (всего 10 введений). При наличии изолированной лимфопении – циклоферон по приведенной выше схеме.