Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных

При переводе пациентов, имевших лейкопению и/или лимфопению и перенесших ДН 2–3-й степени, из ОИТР в отделения пульмонологии необходимо продолжить начатое введение циклоферона по приведенной выше схеме.

Инозина пранобекс (Гроприносин) – иммуностимулирующий противовирусный препарат. Назначается в суточной дозе 50 мг/кг, в 3–4 приема, на 5 дней.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Результаты проведенных в последние годы клинических исследований по длительному использованию малых доз метилпреднизолона при лечении ОРДС показывают существенное снижение интерстициального отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает шансы на выздоровление и снижает вероятность развития фиброзирующего альвеолита.

ГКС эффективны в терапии уже  начавшегося ОРДС с минимальным  риском инфекционных осложнений, а  профилактическое назначение стероидов  реанимационным больным приводило  к некоторому повышению риска  развития ОРДС.

Пациентам с момента установления диагноза тяжелого ОРДС на весь период респираторной поддержки назначают  метилпреднизолон (солу-медрол). Первоначальная доза «насыщения» – 1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет постепенное снижение титруемой суточной дозы метилпреднизолона. Если пациент экстубирован в течение 1–14-х суток, то он переводится на дозу метилпреднизолона, которая соответствует 15-му дню терапии, и дальнейшее снижение дозы препарата осуществляется по схеме.

Если у пациента не наблюдается  улучшения показателей в течение 3–5 сут или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он переводится на протокол лечения «неразрешающегося ОРДС»: доза «насыщения» составляет 2 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 2 мг/кг до 14-го дня терапии. При переводе пациентов, перенесших ДН 2–3-й ст., из ОИТР в отделение пульмонологии, с целью профилактики развития фиброзирующего альвеолита необходимо продолжить лечение малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на таблетированные формы метилпреднизолона (медрол) в соответствующих дозировках.

Основные принципы ИВЛ: обеспечить оксигенацию и при этом избежать поражения легких, связанного с токсичностью высоких концентраций кислорода и воздействием механических факторов вентиляции (высокое давление и большие дыхательные объемы).

Необходимо также отметить высокую  частоту развития динамического  илеуса из-за стойкого пареза кишечника у пациентов с пневмонией, вызванной пандемическим вирусом гриппа А H1N1 и осложненной развитием ОРДС (особенно у беременных женщин). При исключении других причин илеуса (требующих хирургического вмешательства) уже в первые сутки пребывания в ОИТР необходимо установить зонд и начать стимуляцию кишечника (метоклопрамид, неостигмин) с отмыванием желудка и последующим введением в зонд физиологического раствора. По мере восстановления функции ЖКТ – переход к началу энтерального питания [4].

Инфузионно-трансфузионная терапия

Цель инфузионной терапии – поддер-жание эффективного транспорта кислорода и нормоволемии. В дальнейшем, определяя объем инфузии, необходимо ориентироваться на динамику основного процесса, жидкостные балансы, функцию почек, текущий волемический статус (целевые показатели: ЦВД 8–12 см вод. ст., АД ср. 65–70 мм рт. ст., диурез не менее 1 мл/мин). При развитии почечной недостаточности, неконтролируемой гипергидратации и гипернатриемии рекомендуется применение заместительной почечной терапии: гемодиализ, мультифильтрация.

Наиболее тяжелым последствием массивной трансфузии препаратов крови  является развитие синдрома ТОПЛ (трансфузионно-обусловленное повреждение легких), проявляющегося клиникой ОРДС в течение 24 ч после переливания. Переливание препаратов крови у пациентов с уже имеющимся ОРДС увеличивает степень повреждения легочной паренхимы, резко ухудшает общее состояние пациентов и снижает шансы на выздоровление. Таким образом, решение о необходимости переливания препаратов крови должно быть принято коллегиально и быть тщательно взвешенным. Целесообразно максимально ограничить переливания свежезамороженной плазмы данной категории пациентов. Для коррекции анемии предпочтительной является трансфузия отмытых эритроцитов [2, 3].

Особенности ведения беременных женщин на фоне респираторной инфекции, осложненной пневмонией при тяжелом течении

Обоснование особенности родоразрешения (прерывания) беременности. В случае родов через естественные родовые пути при доношенной беременности и наличии условий показано выключение потуг путем наложения акушерских щипцов. Вакуум-экстракция плода требует потуг со стороны женщины (сопровождается повышением давления в грудной клетке), и в последующем отмечается ухудшение рентгенологической картины в легких и усугубление ДН. Положение женщины на операционном (родовом) столе с приподнятым головным концом (30°) и ингаляция увлажненного подогретого кислорода.

В случае ведения родов у женщин с пневмонией через естественные родовые пути с целью ускорения первого и второго периода родов, может быть использован в родах акушерский гель Дианатал. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения со стороны как матери, так и новорожденного. Действие акушерского геля Дианатал основано на снижении трения во влагалищном родовом канале. По данным исследований ученых, изучавших биомеханизм родов, трение является одной из причин задержки прохождения ребенка по родовым путям, что, в свою очередь, приводит к задержке родовой деятельности, а также становится причиной разрывов родового канала и промежности. По данным клинических исследований, акушерский гель Дианатал на 30% позволяет уменьшить длительность первого и второго периода родов, сократить почти вдвое возникновение травматических повреждений тканей родового канала, а также помогает сократить частоту проведения оперативных вмешательств в родах [8].

При использовании данного геля в акушерской клинике в 3-й городской  клинической больнице г. Минска нами отмечен положительный эффект у  ряда женщин профилактически при  физиологических родах и с  терапевтической целью (для укорочения продолжительности периода родов) [9].

Решение о прекращении беременности у пациенток с пневмонией должно основываться на следующих положениях:

– известные акушерские и соматические показания к родоразрешению и прерыванию беременности;

– нарастающая гипоксия жизнеспособного  плода (32 недели гестации и более), вследствие нарастающей гипоксемии у матери.

При «замершей» (неразвивающейся) беременности, особенно у пациенток на ИВЛ, придерживаться выжидательной тактики. Как правило, через несколько суток происходит самопроизвольное изгнание плодного яйца.

Особенности респираторной поддер-жки и ИВЛ. В последнее десятилетие появляется все больше публикаций об использовании неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) для коррекции нарушений, возникающих при острой и хронической дыхательной недостаточности. Под НИВЛ понимают создание положительного давления в дыхательных путях пациента путем инсуффляции воздушно-кислородной смеси с помощью различных лицевых масок и шлемов без интубации трахеи.

НИВЛ позволяет обеспечить решение  главных задач респираторной  поддер-жки: улучшение газообмена, разгрузку дыхательной мускулатуры, снижение диспноэ. Положительные стороны НИВЛ: значительное снижение риска развития побочных эффектов, связанных с наложением искусственных дыхательных путей, особенно нозокомиальных инфекций; большая комфортность для пациента; возможность общения пациента и персонала; сохранение функции носо- и ротоглотки при дыхании; исключение баротравмы легочной ткани, ателектаза или гиповентиляции одного из легких, пролежня стенки трахеи. Отказ от длительной седативной терапии позволяет свести к минимуму гиподинамические и трофические осложнения (гиподинамические пневмонии, пролежни, тромбозы и др.). Максимально раннее применение НИВЛ c высоким уровнем PEEP, FiO₂ не менее 60% при необходимости проведения родов через естественные родовые пути позволяет сохранить достаточный уровень сатурации, предотвратить развитие диспноэ и тахипноэ. НИВЛ во время родов способствует поддержанию показателей вентиляции и гемодинамики матери, профилактике острой гипоксии у плода, улучшая дальнейший прогноз для обоих. Ввиду снижения риска госпитальной инфекции данная методика респираторной поддержки перспективна у пациенток с иммунодефицитом, а также на фоне инфекционных заболеваний [6].

НИВЛ – эффективная альтернатива традиционной ИВЛ у пациенток с острой ДН. Достоинства метода: легкость доступа к дыхательным путям, быстрота начала процедуры, простота проведения и прекращения респираторной поддержки, отсутствие осложнений инвазивной ИВЛ.

Недостатком НИВЛ является тот факт, что данный метод может применяться  только у больных с хорошей  кооперацией, не имеющих признаков  нарушения гемодинамики и сознания, а также риска развития специфических  осложнений – аэрофагии и трофических повреждений мягких тканей лица.

По данным ряда зарубежных авторов, положительных результатов от использования  НИВЛ у больных с ОРДС, развившегося на фоне пневмонии, вызванной вирусом гриппа, не получено.

Перевод на ИВЛ должен осуществляться по общепринятым показаниям (у беременных PO₂ 85% и менее, в рекомендациях ВОЗ не приводятся параметры перевода на ИВЛ, только указывается, что надо поддерживать уровень насыщения SO₂ выше 90% – 92–95%). При этом не следует затягивать данное вмешательство при наличии ДН и прогностически неблагоприятных показателях оксиметрии, по причине предполагаемого возможного улучшения состояния. Проводится ежедневное определение респираторного индекса для своевременного определения показаний для перевода на ИВЛ. Традиционная вентиляция проводится у пациенток с декомпенсацией (переносится тяжело, требует глубокого уровня седации, в последующем отмечаются обструктивные бронхолегочные осложнения). После стабилизации состояния проводится своевременный перевод на НИВЛ при FiO₂ 40–45%.

Дыхательные аппараты высокого класса в обязательном порядке должны быть оснащены бактериальными фильтрами.

Как свидетельствует опыт проведения интенсивной терапии у 21 беременной с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1) в клинике Красноярского государственного медицинского университета, приведенный в статье А.И. Грицан и соавт., в 80,9% случаев у беременных развился ОРДС, сопровождавший вирусно-бактериальную пневмонию и в 19% случаев – септический шок [6].

Интенсивная терапия проводилась  по следующим направлениям: 1) противовирусная  терапия (озельтамивир по 75 мг или по 150 мг 2 раза в сутки); 2) эмпирическая адекватная антимикробная терапия; 3) гемодинамическая поддержка (инфузионная, а при необходимости и трансфузионная терапия) в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: ЦВД 12–15 см вод. ст. (на фоне ИВЛ), АД ср. более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг /ч, гематокрит 30%; 4) респираторная поддержка; 5) внутривенное введение иммуноглобулинов; 6) профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта; 7) нутритивная поддержка; 8) коррекция изменений в системе гемостаза; 9) экстракорпоральные методы детоксикации (при наличии показаний).

«Традиционная» ИВЛ осуществлялась в 19 (90,5%) случаях, а в 2 (9,5%) наблюдениях  использовалась НИВЛ (без интубации).

Для улучшения биомеханики дыхания  и газообмена в процессе респираторной  поддержки у всех больных применяли  кинетическую терапию и прон-позицию (положение на животе), что приводило к улучшению показателей газообмена. Длительность респираторной поддержки в среднем составила 12 сут.

Для «разгрузки малого круга» кровообращения можно использовать элементарные приемы, которые могут дать позитивный эффект [5]: полусидячее положение со спущенными ногами, отвлекающие горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов на конечности.

ГКС (дексаметазон в дозе от 0,5 до 1,5 мг/кг/сут) применялись у 13 (61,9%) больных в среднем в течение 5–7 сут [6].

У больных с септическим шоком (4 случая) в программу интенсивной терапии включался пентаглобин (в течение 3 сут).

Коррекция изменений в системе  гемостаза осуществлялась путем  индивидуального подбора антикоагулянтной терапии и/или восполнения дефицита ряда факторов переливанием свежезамороженной плазмы.

В 71,4 % случаев (при сроке гестации более 28 недель) беременные были досрочно родоразрешены путем кесарева сечения. Выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям приводило к клиническим проявлениям гипокоагуляции в 42,9% случаев. Самопроизвольный выкидыш произошел в 5 случаях. В одном случае произошли преждевременные роды в 37 недель гестации. В раннем послеродовом периоде в двух случаях отмечалось гипотоническое кровотечение, у одной пациентки наблюдалась несостоятельность швов на матке, метроэндометрит, что обусловило необходимость проведения на 11-е сутки релапаротомии с экстирпацией матки. Средняя длительность пребывания в реанимационном отделении составила 16,5 сут, в стационаре – 29,5 сут.

Умерли 3 (14,3%) больных. Во всех случаях  причиной летального исхода явилась  прогрессирующая гипоксемия за счет нарастания тяжести ОРДС.

Данные литературы и собственный  опыт авторов показывают, что интенсивная  терапия в условиях ОИТР должна проводиться  у всех беременных с тяжелым течением гриппа: 1) одышкой в покое или  при физической нагрузке; 2) затрудненным дыханием; 3) синюшностью кожных покровов (SaO₂ менее 90%); 4) кровянистой или окрашенной мокротой; 5) болью в грудной клетке; 6) измененным психическим состоянием, высокой температурой тела, сохраняющейся более 3 сут; 7) снижением АД.

Рентгенологическое исследование легких у беременных с клиническими признаками пневмонии проводится сразу при поступлении в стационар, с УЗИ-контролем плевральных полостей для исключения реактивного плеврита через 3 дня. При подозрении на вирусный менингоэнцефалит производится компьютерная (магнитно-резонансная) томография мозга. Особенность лучевых методик – защита экранированием проекции матки.