Синдром диабетической стопы

       Выбор повязки. Общим требованием к современному раневому покрытию является его атрамватичность (неприлипание к ране) и возможность с его помощью создать оптимальную раневую среду. Каждая фаза раневого процесса диктует свои требования к средствам местного лечения.

       При первой фазе необходимы атравматичные повязки и губки с высокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения полости или поверхности раны от некротических масс и экссудата. Местное использование антибиотиков и протеолитических ферментов недопустимо.В том случае, когда имеется глубокий раневой

дефект небольшого диаметра, вызывающий трудности при механической очистке, желательно использовать препараты в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и ускорить процесс удаления некротизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата. Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого – каждые 8 часов. В этот период необходимо строго контролировать

уровень гликемии, так как  стойкая гипергликемия создает  дополнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способствует его генерализации.

      Во вторую фазу раневого процесса, при купировании инфекции, в случае нейропатической формы синдрома диабетической стопы или другой сочетанной патологии, не связанной с нарушением артериального кровотока, можно переходить к использованию гидроколлоидных повязок, которые позволяют поддерживать оптимальную среду в ране, стимулировать рост

грануляций. Эти перевязочные средства абсолютно противопоказаны больным с ишемической формой поражения. Для этой категории пациентов на стадии грануляции можно использовать жидкие антисептики (растворы Диоксидина 1%, Фурацилина 0,02%, раствор Повидон-Йод) в сочетании с атравматическими повязками. На этом этапе желательно проведение бактериологического контроля раневого отделяемого, так как проводимая антибиотикотерапия может утратить эффективность в связи с выработкой устойчивости микроорганизмов или присоединением другой, чаще микозной, флоры. В период пролиферации возможен перевод пациентов на амбулаторный режим наблюдения, чему способствуют современные гидроколлоидные повязки, смена которых может проводиться каждые 3-5 дней.

      С другой стороны, в большинстве случаев, хороший бактериальный контроль и разгрузка конечности позволяет достичь эпителизации нейропатического язвенного дефекта и без использования столь дорогостоящих раневых покрытий. Однако преждевременная механическая нагрузка может вызвать рецидив язвенного дефекта.

                Перечень различных видов повязок и раневых покрытий.

Атравматичные повязки: Oprasorb, Atrauman, Активтекс, Inadine.

Альгинатные повязки:Sorbalgon, Альгипор, Seasorb.

Гели, порошки:Comfeel Powder, Purilon Gel, Granugel.

Гидроколлоидные повязки и пасты:Comfeel Plus Ulcer, Granuflex Paste, Granuflex, Hydrosorb,Hydrocoll.

Полупроницаемые прозрачные повязки: Bioclusiv, Hydrofilm.

      Таким образом, правильное и своевременное (в соответствии с фазой раневого процесса) использование широкого спектра современных перевязочных средств позволит значительно снизить риск ампутаций конечности у больных  СД, ускорить процесс заживления трофических язв стоп, а также снизить затраты на лечения этой группы пациентов за счет уменьшения продолжительности стационарного этапа.

                                      ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

            Алгоритм комплексного хирургического  лечения нейропатической инфицированной  формы диабетической стопы включает  выполнение хирургической обработки  гнойно-некротического очага, пластическое  закрытие раны на фоне проводимого консервативного лечения.

При нейро-ишемической форме диабетической  стопы, помимо указанных принципов, тактика лечения строится в соответствии с характером поражения сосудов  и объемом гнойно-некротическогого поражения стопы.С момента поступления  больного проводится курс консервативного лечения, направленного на купирование критической ишемии пораженной конечности.На этом фоне распространенные влажные некрозы и очаги гнойного поражения требуют хирургической обработки.Следует подчеркнуть, что при дистальных ограниченных некротических поражениях хирургическое лечение на стопе проводится только после устранения ишемии (ТсРО2 больше 30 мм.рт.ст.).    

         Сохранение  стопы – одна из основных  задач в хирургическом лечении  гнойно-некротических поражений  нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Это позволяет обеспечить им физическую активность и соответствующее качество жизни.Сохранение стопы позволяет снизить уровень летальности после оперативного лечения до 1.2-3.6%, тогда как после высокой ампутации на уровне бедра летальность колеблется от 28% до 40%.

           Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе в настоящее время не являются этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности у больных СД.

В основе хирургического лечения должен лежать принцип сбережения тканей и  максимального  сохранения длины стопы. Допустимо только щадящее хирургическое вмешательство. Хирургический этап должен носить, по возможности отсроченный характер на фоне обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности, коррекцией ишемии стопы как консервативным, так и хирургическим способом.

Цель хирургической обработки  гнойно-некротического очага – его  широкое раскрытие, адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей и предупреждение дальнейшего распространения  инфекции.

Доступ должен обеспечить наименее травматичное, анатомичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции и дальнейших реконструктивных операций.Сложность анатомического строения стопы в сочетании с тяжелым гнойно-некротическим процессом без четких границ поражения не позволяет добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства.

Чрезмерная радикальность не оправдана. Целесообразна некрэктомия, т.к. проводимое комплексное лечение позволяет  четко отграничить некрозы с  восстановлением жизнеспособности части пораженных тканей, что позволяет в последующем увеличить пластический резерв пораженной стопы и использовать сохраненные ткани при выполнении восстановительных операций.

Язвы или раны 1-2-ой степени по Wagner требуют хирургической обработки, что более характерно для дефектов 2-ой степени, с резекцией выступающей кости в области язвы и ее последующим пластическим закрытием.

Среди наиболее тяжелых вариантов  обширного гнойно-некротического поражения  стопы (Wagner 3) следует выделить:

- флегмону тыла стопы,

- абсцесс или флегмону глубокого  пространства стопы, 

- флегмону пяточной области.

Вскрытие обширных тыльных флегмон  производится продольными разрезами. Как правило, они начинаются от основания  пальцев и, при необходимости, продолжаются до голеностопного сустава.

При выполнении операции следует учитывать пути распространения инфекционного процесса на голень и, прежде всего, по ходу сухожилий  m.extensor longus m.peroneus и longus et brevis.При глубоких подошвенных флегмонах гнойно-некротический очаг может локализоваться в проекции медиального, латерального и срединного мышечных лож, располагаясь надопоневротически и подопоневротически. В случае расположении гнойно-некротического очага в боковых зонах разрезы проводят по медиальному и латеральному краю стопы (при необходимости с продолжением вдоль основания пальцев).

При вовлечении в процесс срединного пространства разрез осуществляют по Делорму или Бенсману.В случаях распространения гноя с подошвенной части стопы на тыльную (по ходу сосудистых анастомозов), делается контрапертура на тыле стопы.

Так же возможно распространение гноя по ходу сухожилий , по ходу заднего  сусудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени.В таких  случаях разрез проводят по направлению  к медиальному лодыжечному каналу, обходя сзади и снизу внутреннюю лодыжку с переходом на медиальную поверхность голени.

Хирургическая обработка гнойно-некротического очага в проекции пяточного бугра  производится за счет выполнения полукруглого разреза по медиальному и латеральному краю пяточной области.Из этой области возможен затек в срединное клетчаточное пространство стопы или через промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени на глубокое фасциальное ложе голени.

Основные принципы ампутаций.

      Ампутации у больных СД с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции и уточнения объема поражения конечности. Техника оперативного вмешательства базируется на принципах реконструктивной хирургии. Ампутации на любом уровне выполняются лоскутным способом. Мягкие ткани рассекаются с минимальным повреждением подкожной клетчатки. Они не должны браться грубо инструментом, недопустима также сверхусердная тракция тканей. Кости пересекаются острым инструментом транспериостально, край опила дополнительно шлифуется рашпилем. Мягкие ткани над костным опилом ушиваются без натяжения. В случае дефицита мягких тканей при достаточной длине культи кости выполняют дополнительную концевую резекцию. Раны на неопорной поверхности культи стопы при недостатке покровных тканей могут быть закрыты свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.Использование одного из методов полнослойной пластики васкуляризованными лоскутами  в условиях гнойно-некротического процесса зачастую невозможно. Формирование культей целесообразно производить с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала и наложением глубоких и поверхностных П-образных съемных швов.Операция завершается наложением проточно-аспирационного дренажа перфорированной трубкой. У пациентов с тяжелым распространенным гнойным поражением операционная рана после ампутации не ушивается. Культя кости укрывается окружающими тканями либо биодеградируемой гентамицинсодержащей губкой Гентацикол, Метуракол. После полного купирования острого воспаления и стабилизации общего состояния больного культя формируется за счет наложения вторичных швов. Швы на стопе должны располагаться дорсально не выходя на функциональные поверхности.

      К малым ампутациям относятся ампутации пальцев и резекции части стопы, т.е. операции, выполняемые ниже уровня лодыжек (Wagner 4).Показаниями к ампутации пальцев является: гангрена с поражением фаланги (всего пальца), сухие некрозы одной из поверхностей пальцев, гнойно-деструктивные остеоартриты и остеомиелит костей пальцев. Ампутации, как пальцев, так и стопы проводятся лоскутным способом.В зависимости от локализации некротического очага применяются лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей стопы. Ампутации 1 и 5 пальцев приводят к частичной потере функции стопы. Необходимо стремиться сохранить даже небольшую культю основной фаланги, особенно 1 пальца. Удаление его вызывает трудности у пациента при ходьбе (отсутствие толчковой функции) и при балансировке.В случае тотального поражения пальца выполняется его экзартикуляция, которая, при распространении процесса на плюснефаланговый сустав, обязательно сочетается с резекцией головки плюсневой кости. Все сесамовидные косточки при экзартикуляции первого пальца удаляются. Проводится полное иссечение капсулы сустава. Особенностью операции является то, что экзартикуляция пальцев не должна приводить к повреждению капсулы непораженных близ лежащих суставов. Рану ушивают единичными глубокими и поверхностными П-образными швами.

           Экзартикуляция всех пяти пальцев у больных СД не производится. Распространенное гнойно-некротическое поражение дистальной части стопы, как правило, сопровождается деструкцией и плюснефаланговых суставов ( контактный остеомиелит на фоне остеоартропатии).Резекция стопы включает экзартикуляцию пальца (пальцев) с резекцией соответствующих плюсневых костей и иссечением пораженных тканей на уровне последних.Резекция стопы осуществляется по типу краевой резекции, секторальной резекции, поперечной (трансметатарзальной) резекции по Шарпу . Вариантами трансметатарзальной резекции стопы являются: низкая резекция стопы на уровне чуть проксимальнее головок плюсневых костей;  средняя резекция (трансметатарзальная) на уровне диафизов плюсневых костей и высокая резекция стопы - на уровне основания плюсневых костей. Операцию трансметатарзальной резекции выполняют лоскутным способом. При этом формируют короткий тыльный лоскут и удлиненный подошвенный. Обнаженные плюсневые кости пересекают транспериостально асциллирующей пилой или пилой Джигле. Костные опилы дополнительно обрабатываются рашпилем. Сухожилия сгибателей и разгибателей выделяют и пересекают проксимально. Плантарные мышцы по возможности, не иссекаются, и в последующем используются для укрытия плюсневых костей. Рана дренируется перфорированной трубкой и послойно ушивается глубокими  и поверхностными П-образными швами.Операции, выполняемые на уровне сустава Лисфранка (А) и выше (по Шопару (В), считаются порочным вариантом деформации культи стопы, что ведет к появлению новых язв, для устранения которых требуются дополнительные оперативные вмешательства. Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в  eguinus и eguinovarus-ном положении, а также образование плантарных прессорных трофических язв.Это обусловлено нарушением баланса сгибателей- разгибателей и целостности связочного аппарата суставов.