Синдром диабетической стопы

При поступлении больного в специализированный стационар в дополнение к перечисленным  выполняются следующие исследования.

1. Биохимический анализ крови,  включая белки и печеночные пробы, коагулограмма, электролиты крови.

2. Рентгенография грудной клетки.

      Все эти методы направлены на определение степени тяжести сахарного диабета, выявление скрытой или оценки тяжести уже существующей коронарной и/или почечной недостаточности. При выявлении патологических изменений необходимо проводить корригирующую терапию.

       Ко второй группе относятся методы исследования, оценивающие степень поражения сосудистого русла пораженной конечности и определяющие возможность выполнения реконструктивной реваскуляризирующей операции. При выявлении поражения других сосудистых бассейнов тактика определяется с позиций клиники и значимости пораженного бассейна или органа.

          Исследования, направленные на выявление макроизменений сосудистого русла:

- измерение пальцевого артериального  давления на стопе (очень важный  показатель макрогемодинамики при  выраженном кальцинозе берцовых  артерий);

- измерение сегментарного артериального  давления на стандартных уровнях  нижних конечностей с определением ладыжечно-плечевого индекса (не всегда информативен из-за кальциноза берцовых артерий);

- спектральный анализ допплеровского  сигнала с магистральных артерий  пораженной конечности;

- определение линейной скорости  кровотока по магистральным артериям  как пораженной, так и контрлатеральной конечностей;

- рентгеноконтрастная ангиография  с обязательным контрастированием  дистального артериального русла  нижних конечностей с фармакологической  пробой;

- дуплексное сканирование бифуркаций  общих сонных артерий (частое сочетанное поражение при отсутствии клиники).

    Для оценки изменений микрогемодинамики нижней конечности необходимо использовать следующие методы:

- определение транскутанного напряжения  кислорода на стопе в первом  межпальцевом промежутке при  положении больного сидя и лежа (важным является значение базального уровня кислорода и его ортостатический прирост);

- компьютерная видеокапилляроскопия;

- лазерная допплеровская флуометрия.

      У больных сахарным диабетом часто имеются почечные расстройства и назначение ангиографии должно быть дифференцированным и осторожным. Ангиография должна выполняться даже с клиникой нейропатических поражений, если нет улучшения после 2 недель консервативного медикаментозного лечения.

            Различия атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у пациентов                   сахарным диабетом и лиц без диабета

Критерии оценки	При диабете	Без диабета
Развитие	Быстрое	Медленное
Возраст	<50 лет	>60 лет
Пол (м/ж)	2/1	30/1
Окклюзия	Мультисегментарная	моносегментарная
Сосуды, расположенные рядом с местом окклюзии	Вовлекаются	не  вовлекаются
Симметричность  поражения	Двустороннее	одностороннее
Вовлекаемые сосуды	берцовые, артерии стопы, артериолы	аорта, подвздошная, бедренная артерии
Гангрена	Отдельных участков стопы, пальцев	обширных  участков
Постампутационная смертность	Высокая	значительно ниже

 

                        Комплексное лечение осложненных форм СДС.

 

Ключом к лечению больных  с тяжелыми гнойно-некротическими формами  диабетической стопы является мультидисциплинарный подход , т.е. участие в лечебном процессе группы специалистов, в которую должны быть включены: хирург гнойного отделения, сосудистый хирург, эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, подиатр.

                                Принципы консервативного лечения СДС.

                Компенсация сахарного диабета.

                                      Нейротропная терапия.

                Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия

                                      Целенаправленная антибактериальная терапия

                Купирование явлений критической ишемии стопы

                Симптоматическая терапия

                Местное лечение раневого процесса.

 Углеводный контроль

Лечение начинают с оценки предшествующих метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть корригированы. При гнойно-некротическом процессе на

стопе все пациенты переводятся  на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсулинотерапии». Интенсивная инсулинотерапия включает в себя частое (более трех раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8-10 единиц) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.По показаниям возможно сочетание короткого и продленного инсулинов.В наиболее тяжелых случаях осуществляется комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно).

Основным направлением  профилактики и лечения диабетической полинейропатии является достижение уровня гликемии, соответствующего оптимальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к прогрессированию нейропатии.

 Лечение полинейропатии        

          В основе патогенетической терапии диабетической нейропатии лежит применение препаратов группы альфа-липоевой кислоты в высоких дозах -900-1200 мг (берлитион, диалипон,тиагамма-турбо). Эти препараты нейтрализуют свободные радикалы, оказывают метаболическое действие (ускоряется синтез АТФ), снижают уровень свободных радикалов, улучшают функцию эндотелия, тем самым коригируют эндоневральную микроциркуляцию.Сообщается (Бреговский В.Б.,2008), что при деструктивных формах СДС (IV-V ст. по Vagner) при развитии сепсиса и полиорганной недостаточности назначение липоевой кислоты малоэффективно и нецелесообразно.

Параллельно назначаются нейротропные витамины группы В, содержащих бенфотиамин

( нейрорубин, мильгамма).     

            Для устранения периневрального отека нейротропная терапия обязательно потенцируется назначением  лимфо-венотоников (детралекс,флебодия, лимфомиозот, эндотелон).

Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия

           В основе современной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии лежит применение препаратов группы гликозаминогликанов, которые являются одними из основных компонентов лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. Из таблетированных форм дезагрегантов используются плавикс, агренокс, энелбин, тромбонет.Клиницистами отмечена высокая эффективность сулодексида ( Вессел Дуэ Ф).

         Учитывая выраженные коагулопатические расстройства у больных СД, основополагающими из группы антикоагулянтов остаются низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, цибор), отличительной чертой которых является преобладание в них фракций с молекулярной массой менее 5400 и более выраженный противотромботический эффект, чем у обычного гепарина. 

Медикаментозная коррекция ишемии нижних конечностей 

           В этих целях широко используются простагландины РgE1 для лечения тяжелых форм ишемии конечности. Широкое распространение получили Алпростан (Алпростадил) и Вазапростан.Они обладают комплексным сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным и фибринолитическим действием. При их использовании улучшаются реологические свойства крови за счет повышения гибкости эритроцитов , уменьшаются адгезия и агрегация тромбоцитов. Наблюдается антиатерогенное действие, замедляется активация нейтрофилов, чрезмерная пролиферация клеток стенки сосудов, снижается синтез холестерина, включая его депонирование в стенках сосудов.

           В  последнее время  для коррекции хронической критической ишемии отмечена высокая лечебная эффективность простоциклинов - производного иллопроста Илломедина, действие которого наиболее патогенетически обосновано у больных с нейро-ишемической формой СДС.

При использовании этих препаратов у больных с критической ишемией удается получить положительный результат в 65-75% случаях.

      Антибактериальная терапия

       Антибактериальная терапия является одним из важных компонентов консервативного лечения. Она строится по типу ступенчатой терапии. При проведении эмпирической деэскалационной антибактериальной терапии до получения чувствительности микрофлоры следует назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом возможного присутствия в очаге анаэробных микроорганизмов ( клиндамицин, аугментин, тиментин, меронем) с производными метронидазола. Параллельно назначаются противогрибковые препараты

( дифлазон, фуцис).

       В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных чувствительности микрофлоры. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять, в среднем, 2-3 недели парентерально, а вместе с энтеральным – до 10 недель с применением высоких доз препаратов.

       Симптоматическое лечение должно также включать применение:

1. нестероидных противовоспалительных  средств ( ксефокам , мовалис) под  строгим контролем функции почек;

2. трициклических антидепрессантов  для эффективного уменьшения  болевых проявлений (амитриптилин, имипрамин) и антиконвульсантов (габагамма, лирика);

3. группы статинов (ловастатин, липримар).

      Местное  лечение – один из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.

      Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с СДС являются:

1. Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы (костыли, индивидуальная разгрузочная лонгета системы Total Contact Cast, разгрузочные ортопедические стельки).

2. Местная обработка язвенного дефекта.

3.Последующее закрытие дефекта оптимальной для данной стадии раневого процесса атравматичной повязкой или проведение аутодермопластики.

       В случае ишемической или нейро-ишемической формы поражения конечности местное лечение дефекта должно обязательно сопровождаться мероприятиями, направленными на коррекцию гемодинамических нарушений в зоне образовавшегося дефекта.

       Объем и характер местного лечения во многом зависит от площади и глубины раневого дефекта , распространенности и степени выраженности инфицирования , адекватности кровоснабжения. Во время операции и в послеоперационном периоде в лечении гнойных ран стопы широко применяются методы дополнительной физической обработки раневой поверхности- пульсирующей струей растворов антисептиков или - обработка раны ультразвуком в растворе антисептика. Каждый из этих методов способствует очищению раны от некрозов, снижению микробной обсемененности тканей.

       Местное медикаментозное лечение - одно из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Оно должно только дополнять хирургическое лечение, но не заменять его. Важность этого лечения обусловлена тем, что хирургическим путем при обширных флегмонах не удается полностью очистить рану за один этап. В таких случаях этапные хирургические обработки дополняются местным медикаментозным лечением.

       В период острого воспаления (1-я фаза раневого процесса) применяются препараты, обладающие выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия: антисептики (октенисепт, лавасепт, дезмистин) с различными раневыми покрытиями, реже-мази на водорастворимой основе с содержанием серебра (аргосульфан), композиции на основе гелевина.

      Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного свидетельствует о переходе 1-й фазы раневого процесса во 2-ю - фазу регенерации. Этому соответствует снижение количества микробов в ране ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 г ткани), положительная динамика цитограмм и других лабораторных показателей, включая стабилизацию уровня сахара крови. Во второй фазе применяют разнообразные раневые покрытия (тиеле, грануфлекс) и стимуляторы заживления ран (куриозин, актовегин, солкосерил).

      Немаловажно, что проявления СД, связанные с гипер-и гипогликемическими состояниями, также сказываются на клеточных механизмах заживления ран:1) замедлении сроков эпителизации;2) задержке контракции раны;3) задержке появления грануляций в ране;4) нарушении хемотаксиса фагоцитов;5) снижении функциональной активности фагоцитов поглощать и убивать микроорганизмы в ране;6) замедлении синтеза коллагена;7) снижении способности эритроцитов к деформации, что ухудшает капиллярный кровоток при любом поражении сосудов.

     В связи с этим у больных СД целесообразно применять препараты, активизирующие репаративные процессы в ране, способствующие росту грануляций и ускорению эпителизации. Необходимо также, чтобы эти препараты надежно защищали грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляли вегетирующую в ране микрофлору, улучшали условия регионарной микроциркуляции и обменных процессов в тканях.Этим критериям во многом соответствуют фибрин-коллагеновые субстанции (тахокомб), фибробластно-коллагеновые комплексы, разработанные на основе современных клеточно-тканевых нанотехнологий.

      Местная обработка язвенного дефекта

Все манипуляции должны выполняться  в условиях специально оборудованного «кабинета диабетической стопы» или перевязочной с обеспечением оптимального освещения пораженной зоны и ее доступности для врача и\или медицинской сестры на специальном кресле или кушетке. Удаление окружающего раневой дефект гиперкератоза выполняется скальпелем, что значительно сократит время перевязки и позволит добиться оптимального результата. Сама язва должна быть очищена от некротизированных тканей, сгустков крови, гноя, часто, при первичной обработке, от инородных тел.Отличительной чертой нейропатических язв стоп у больных сахарным диабетом являются грубые гиперкератозные края, которые обязательно должныбыть обработаны скальпелем. Сохранение грубого раневого края будет препятствовать сокращению дефекта и тормозить эпителизацию.После хирургической обработки полость/поверхность трофической язвы должна быть тщательно промыта жидкими антисептиками (Октенисепт, Хлоргексидин, 1% и 0,5% растворы Диоксидина, 0,01% раствор Мирамистина, 0,02% раствор Фурацилина). Крайне нежелательно использовать этиловый спирт, спиртовые растворы антисептиков, растворы перманганата калия и перекиси водорода, т. к. они вызываютхимический ожог раневой поверхности и оказывают токсическое действие на грануляции.