Синдром диабетической стопы

            Классификация синдрома диабетической стопы.

            Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация СДС, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 год). Согласно этой классификации выделяются следующие формы СДС.

1. Нейропатическая инфицированная  стопа, для которой характерно  наличие длительного диабетического  анамнеза, других поздних осложнений  диабета, отсутствие болевого  синдрома, обычная окраска и температура  кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

2. Ишемическая гангренозная стопа,  с выраженным болевым синдромом,  бледностью кожных покровов и  снижением их температуры, резким  снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют гипертензия и дислипидемия.

3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).

      Нейропатическая инфицированная форма диабетической стопы проявляется развитием гнойно-некротических процессов на фоне развития диабетической нейропатии (сенсомоторных и автономных нарушений).Эта форма встречается в 60-70% случаев.

      Нейро-ишемическая форма возникает при сочетании поражения периферических нервов и магистральных артерий.Сочетание этих двух факторов патогенеза и хирургической инфекции делает прогноз сохранения конечности наиболее неблагоприятным. Эта форма встречается в 30-40% случаев. Среди больных преобладают пациенты пожилого возраста.

       Ишемическая форма имеет место у 10% больных  с превалированием облитерирующего атеросклероза и наличием критической ишемии нижних конечностей, развитием акральных некрозов, изолированных или рапространенных гангрен ноги.

      Для оценки обширности деструктивных поражений стопы у больных СД в клинической практике используется классификация Wagner (1979г.), которая основывается на трех факторах: глубина язвы, степень развития инфекции, степень развития гангрены.

                                   Классификация Wagner.

    Стадия  Состояние поражения стопы

          0 предязвенное состояние, кожные поражения стопы отсутствуют, наличие 

гиперкератоза, костных деформаций;

          1 поверхностная язва без признаков инфекционного процесса;

          2 глубокая язва - до сухожилия или кости без вовлечения в воспалительный процесс

окружающих мягких тканей;

          3 язва проникающая до сухожилия или кости с формированием флегмоны, абсцесса   или остеомиелита;

          4 гангрена в пределах пальцев или дистальной части стопы;

          5 гангрена всей стопы.

          Классификация Вагнера позволяет решить две очень важные задачи: дать оценку обширности гнойно-некротических поражений и стандартизировать планы лечения.

          В анамнезе у больных с нейропатической инфицированной формой диабетической стопы наиболее характерны ощущения онемения, «ползания мурашек» на нижних конечностях, судорог, особенно в икроножных мышцах.Больные отмечают утрату тактильной, болевой и температурной чувствительности.Кожа стопы сухая, часто возникает ее растрескивание, что служит основой для формирования язв стопы (Wagner 0-1).На подошве и в типичных местах имеются мозоли, потертости, кровоизлияния, язвы.Классическая зона формирования язв – у плюснефаланговых суставов, на кончиках и дорсальной поверхности пальцев, между пальцами, в области пятки, на боковых поверхностях стопы.Нейропатические язвы обычно окружены омозолелыми краями, безболезненные, поверхностные (Wagner 1).

Язва на подошвенной поверхности  округлой формы, глубоко проникающие, вовлекают подлежащие ткани вплоть до костей (Wagner 2).Стопа теплая, гиперемированная, отечная.

Присоединение инфекции на фоне микротравм или трофических язв на опорной или часто травмируемой поверхности стопы является типичной чертой нейропатической инфицированной формой диабетической стопы.Гнойно-некротические процессы могут протекать в виде язв различной глубины проникновения, а так же с развитием инфекционного процесса от целлюлита до артрита прилежащих суставов.Наиболее ярким проявлением инфекционного процесса могут служить различные варианты флегмон (Wagner 3).В наиболее тяжелых случаях флегмоны сопровождаются гангреной пальцев или распространением процесса на голень (Wagner 4).Крайней степенью проявления инфекционного процесса является формирование влажной гангрены (Wagner 5) или развитие сепсиса.

Эти осложнения часто встречаются  при неадекватном хирургическом  лечении и дренировании гнойно-некротического очага. Нейро-ишемическая форма диабетической стопы характеризуется болевым синдромом в нижних конечностях по типу перемежающейся хромоты.

Наличие фоновой диабетической полинейропатии приводит к снижению или полной потере болевой чувствительности.Поэтому, первыми признаками критической ишемии нижней конечности может стать развитие периферических некротических осложнений на стопе.В этих условиях механизмы отграничения местного инфекционного процесса наиболее ослаблены, а риск ампутации особенно велик.

Вместе стем приведенные выше классификации  не в полной мере раскрывают все  аспекты патогенеза и  особенностей клинического течения этого симптомокомплекса, поскольку стадия поражения определяется только на основании самого выраженного признака и не учитывает степень тяжести других проявлений СДС, когда не всегда невозможно оценить эффект лечения , что особенно важно при проведении клинических исследований, эффективности тех или иных способов.         

       Международной  рабочей группой по проблеме  диабетической стопы (IWGDF) была разработана принципиально новая схема классификации синдрома диабетической стопы.

       Выделено пять категорий, которые наиболее четко отображают течение патологического процесса – P E D I S .

 

Perfusion  - кровообеспечение конечности  Extent/size  - размер язвенного дефекта  Depth/ tissue loss  - глубина поражения  Infection  - инфекционный процесс  Sensation – чувствительность

          Существуют  два патологических механизма,  которые обосновывают на стопе  язвообразование - это утрата  защитной чувствительности и  недостаточная тканевая перфузия, обусловленная атеросклерозом периферических  артериальных сосудов .

Р-перфузия (кровоснабжение)

Система классификации данной категории  базируется на основе классификации  периферической ангиопатии (ПАП), которая  была разработана Трансатлантической Междисциплинарной Консенсусной Группой (ТАSК).

 

Стадия 1 Отсутствие симптомов или проявлений ПАП на больной ноге в комбинации с:

Наличие пульсации на дорзальной артерии стопы и задней тибиальной артерии, или Плече-лодыжечный индекс 0,9 – 1,1, или Индекс соотношения давления на плече и большом пальце стопы > 0,6, или Чрескожное напряжение кислорода (tcpO2) >60 mmHg

Стадия 2 Симптомы или признаки ПАП, но без критической ишемии конечности

Наличие перемежающей хромоты, или Плече-лодыжечный индекс <0,9 , но давление на голени >50 mmHg Індекс соотношения давления на плече и большом пальце стопы < 0,6, однако систолическое давление на большом пальце стопы >30 mmHg или ТcpO2 30-60, или Другие симптомы или результаты неинвазивных исследований, которые указывали б на ПАП (не на критическую ишемию).

Стадия 3. Критическая ишемия голени определяется с учетом:

Систолического давления на голени <50 mmHg, или Систолического давления на большом пальце стопы >30 mmHg, или ТcpO2 < 30 mmHg

 

Е – размер язвы  или раневого дефекта

Размер язвы или раневого дефекта (что определяется  в квадратных сантиметрах) должен определяться после проведения некректомии в пределах  здоровых тканей. Краем язвы необходимо считатьплощадь здоровой кожи, которая окружает язву. Если заживление  раны является  одним из опорных пунктов исследования, то необходимо использовать планиметрию, калькуляцию размеров раны или использование сетчатых трафаретов. С другой стороны, если размер язвы определяется только на первом этапе, а конечным результатом лечения считается заживление, размер язвнного дефекта определяют путем умножения наибольшего диаметра дефекта на диаметр, расположенныйперпендикулярно.

D - Глубина поражения

Глубина язвенного дефекта определяется после проведения первичной хирургической  обработки раны.

Стадия 1	Поверхностная язва всех слоев кожи, которая не пенетрирует в глублежащие ткани
Стадия 2	Глубокая язва,  которая выходит  за пределы собственно кожи и вовлекает  в процесс  фасции, мышцы или  сухожилия
Стадия 3	Все подкожные слои повреждены, в  том числе кости и/или суставы  (оголяется поверхность костей, язва до кости)

         При проведении  первичной хирургической обработки  раны  оценку состояния и глубины  повреждения следует проводить  с учетом наличия или отсутствия  критической ишемии нижней конечности (Стадия 3).

 

I - Инфекция

Инфекционный процесс при СДС  определяется как инвазия и размножение микроорганизмов в тканях , которое сопровождается деструкцией тканей или развитием гнойного воспалительного процесса.

Стадия 1	Отсутствие симптомов инфекционного  процесса
Стадия 2	Инфекция распространилась только на кожу и и подкожную клетчатку
Стадия 3	Инфекция с переходом на глублежащие структуры (абсцесс,  остеомиелит, септический артрит, воспаление фасций без признаков генерализации инфекции)
Стадия 4	Любая инфекция стопы с признаками генерализации инфекционного процесса (SIRS).Она определяется при наличии двух или больше симптомов: температура > 38 или < 36°С, частота сердечных сокращений > 90 уд. в мин., частота дихания > 20 в минуту, РаСО2 < 32 mmHg, количество лейкоцитов > 12 000 или <4 000 / мл, 10% незрелых форм

 

S – Чувствительность

В данном разделе определяется наличие  или отсутствие защитной чувствительности на пораженной конечности.

Стадия 1

Нет утраты защитной чувствительности на больной ноге

Стадия 2

Утрата защитной чувствительности на больной ноге определяется как отсутствие чувствительности при использовании одного из двух указанных тестов: Отсутствие тактильной чувствительности, которая определяется с помощью 10 граммового монофиламента в 2 из 3 точек на плантарной поверхности стопы. Отсутствие вибрационной чувствительности, которая определяется путем использования камертона 128 Гц или вибрационного генератора >25 V. Оба теста проводятся на hallux.

 

         К сожалению  в данной классификации нет  четких критериев для диагностики  остеомиелита. Наиболее используемые на сегодняшний день следующие методики:

• Прямая рентгенография стопы;
• Зондирование раны до костей при наличии инфицированной язвы стопы.
• Сканирование изотопами с использованием  меченных лейкоцитов или иммуноглобулина.
• МРТ
• Биопсия костной ткани с проведением гистологического исследования и бакпосева.

   Эта последняя классификация наиболее полно отражает основные патогенетические механизмы развития СДС, помогает оценить преимущественное влияние одного из них и в соответствии с этим назначить адекватное лечение в максимально ранние сроки. С учетом  простоты и доступности классификации, ее можно широко использовать в рутинной практике, что облегчает анализ заболеваемости, позволяет оценить динамику течения патологического процесса.

                            Диагностика поражений нижних конечностей                       

Алгоритм обследования больных СДС.

                        1.Общеклинические методы исследования.

                        2. Диагностика нейропатии.

                        3.Диагностики поражения артериального русла нижних конечностей.

4.Оценка характера и объема  гнойно-некротического очага.

        Обследование больных СДС проводится в двух направлениях. В первую группу входят методы исследования, направленные на оценку общего состояния больного с сахарным диабетом. Это прежде всего оценка тяжести диабета у данного пациента, а также характер патологических изменений со стороны сердца и почек.

Инструментальные методы исследования делятся на две группы: амбулаторные и стационарные. На амбулаторном уровне выполняется следующие исследования.

      1.Диагностика нейропатии (см. диабетическая полинейропатия).

2.Биохимический анализ крови: сахар крови, суточный профиль сахара крови, гликолизированный гемоглобин,  мочевина крови, креатинин крови.

3. ЭКГ, УЗДГ сердца.

4. Рентгенография пораженной стопы в 2 проекциях.

      5. Посев с гнойно-некротической поверхности раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия и соотношения аэробов и анаэробов с использованием методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии (биоптат раны);Морфологическое и цитологическое исследование ран.

6. Измерение сегментарного артериального давления на стандартных уровнях нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала и определением плече-лодыжечного индекса.