4.Понятие о патогенезе.
Главное звено и порочные круги в патогенезе
заболевания. Роль местных и общих факторов
в возникновении заболеваний. Патогенетический
принцип терапии болезни.
Общий патогенез – раздел
общей нозологии, посвященный разработке
представлений об общих закономерностях
возникновения и развития болезней и пат
процессов, а также формулированию, обоснованию
принципов и методов их патогенетического
лечения и профилактики.
Патогенез – комплекс
взаимосвязанных процессов повреждения
и адаптации организма, лежащих в основе
возникновения, развития и исходов конкретных
болезней и пат процессов.
^ Основные положения: 1)наличие
этиологического фактора: а) при одних
болезнях пат фактор действует по принципу
«включателя» - он запускает причинное
звено патогенеза(опухоли, лучевая болезнь);
б) при ряде болезней их причина постоянно
присутствует в организме(СД, гипертиреоидные
состояния); 2)порочный круг:
одно из звеньев патогенеза является причиной
расстройств, поддерживающих и/или потенцирующих
действие данного звена(при тепловом ударе
существенное повышение температуры тела
увеличивает нервно-мышечную возбудимость,
что приводит к развитию судорог и усилению
сократительного термогенеза. Последнее
потенцирует повышение температуры и
дальнейшее увеличение возбудимости нервных
центров и мышц); 3) пусковой
механизм определяет специфику болезненного
состояния независимо от того, работает
ли он на протяжении всего заболевания
или лишь запускает его; необходим для
проведения эффективного патогенетич-го
лечения путем устранения этого мех-ма,
либо для прогнозирования дальнейших
этапов патогенеза болезни; 4)основное звено выявляется
от начала до завершения процесса( при
заболеваниях с воспалительным компонентом
в качестве основного звена выделяют образование
и реализацию эффектов медиаторов воспаления);
5)цепной
процесс: пусковой патогенет-ий фактор
вызывает более или менее разветвленную
цепь других процессов (при СД ведущий
патоген-ий фактор – гипоинсулинизм –
обусловливает нарушение транспорта глюкозы
в кл-ки, что приводит к расстройствам
энергетического обеспечения, трансмембранного
переноса ионов, субстратов обмена вещ-в
и метаболитов, повреждению мембран и
уменьшению активности ферментов. Эти
изменения вызывают нарушение ф-ии органов,
тканей и их систем, пластических процессов);
6)специфические
и неспецифические звенья; 7) местные и общие явления(на
начальных этапах патогенеза нефрита
или цирроза печени важное значение имеют
местные механизмы; по мере прогрессирования
патологии и особенно при развитии недостаточности
ф-ии печени или почек общие звенья патогенеза
начинают играть доминирующую роль в нарушении
ж/д организма. С другой стороны механизм
развития эндокринопатий уже на ранних
стадиях включает системные, генерализованные
патогенет звенья: гиперкортицизм сопровождается
избыточным выделением в кровь глюко-,
мнерало- и андрогенных гормонов. При этом
развиваются как локальные изменения
в ткани коры надпочечников, так и общие);
8)патогенные
и адаптивные реакции.
^ Принципы патогенетической
терапии и профилактики:
Цель: прерывание и/или снижение эффективности
механизмов повреждения и одновременно
– активация адаптивных (саногенетических)
р-ий и процессов.
Патогенетическая
терапия направлена на прерывание патогенетич
р-ий повреждения (применение антигистаминных
ЛС при развитии воспаления или аллергических
болезней);
Саногенетическая
терапия направлена на активацию адаптивных
процессов в организме (применение комплекса
иммуномодулирующих и иммуностимулирующих
препаратов);
Заместительная
терапия предусматривает использование
агентов, ликвидирующих дефицит или отсутствие
в организме к-л фактора (применение препаратов
гормонов, ферментов, витаминов).
Эффективность лечения значительно повышается
при сочетании этиотропного и патогенетического
лечения.
5. Проблема адаптации
в патологии. Роль защитно – компенсаторных
механизмов в патогенезе. Роль местных
и общих факторов в возникновении заболеваний.
Действие на клетку патогенных факторов
сопровождается активацией (или включением)
различных реакций и процессов, направленных
на устранение либо уменьшение степени
повреждения и его последствий, а также
обеспечивающих устойчивость клеток к
повреждению.
^ ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ
КЛЕТОК: любое повреждение клетки вызывает
в ней разной степени выраженности специфические
и неспецифические изменения: I)Специфические
изменения клеток при повреждении
характерны для данного патогенного фактора
при действии его на различные клетки:
1)Осмотическое давление. Повышение осмотического
давления в клетке сопровождается её гипергидратацией,
растяжением мембран и нарушением их целостности.
2)Разобщители. Под влиянием разобщителей
окисления и фосфорилирования снижается
или блокируется сопряжение этих процессов
и уменьшается эффективность биологического
окисления.
3)Гиперальдостеронемия. Повышенное содержание
в крови гормона коры надпочечников —
альдостерона ведёт к накоплению в клетке
Na+.
Действие различных повреждающих агентов
на определённые виды клеток вызывает
специфические для этих клеток изменения.
II)Неспецифические (стереотипные,
стандартные) изменения в клетках находят
при альтерации различных видов клеток
и действии на них широкого спектра патогенных
агентов: гипоксии; ацидоза; чрезмерной
активации свободнорадикальных и перекисных
реакций; денатурации молекул белка; повышения
проницаемости клеточных мембран; дисбаланса
ионов и воды.
Выявление конкретного спектра выраженных
в разной мере специфических и неспецифических
изменений в клетках органов и тканей
даёт возможность судить о характере и
силе действия патогенного фактора, о
степени и масштабе повреждения, а также
об эффективности (или неэффективности)
применяемых для лечения медикаментозных
и немедикаментозных средств.
^ Механизмы адаптации клеток
к повреждению:
Комплекс адаптивных реакций клеток условно
подразделяют на внутриклеточные и межклеточные,
или системные.
К внутриклеточным адаптивным
механизмам относятся следующие реакционные
процессы: компенсация нарушений энергетического
обеспечения клетки; защита мембран и
ферментов клетки; уменьшение выраженности
или устранение дисбаланса ионов и воды
в клетке; устранение дефектов генетической
программы клетки и механизмов её реализации;
компенсация расстройств механизмов регуляции
внутриклеточных процессов; снижение
функциональной активности клеток; регенерация;
гипертрофия; гиперплазия.
Для межклеточных (системных)
механизмов адаптации к повреждению характерно
взаимодействие клеток друг с другом.
Такое взаимодействие осуществляется
несколькими путями: Обмен метаболитами,
местными БАВ — цитокинами, ионами; реализация
реакций системы ИБН; изменения лимфо-
и кровообращения; эндокринные влияния;
нервные воздействия.
Повышение устойчивости к повреждению.
^ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ
И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Агенты, имеющие целью защиту интактных
клеток от повреждения (профилактические)
или стимуляцию адаптивных механизмов
при их альтерации (лечебные), подразделяют
на немедикаментозные, медикаментозные и комбинированные.
1)Немедикаментозные агенты.
Немедикаментозные средства применяют,
главным образом, с целью профилактики
повреждения клетки. Немедикаментозные
средства повышают устойчивость клеток,
органов и тканей, а также организма в
целом к ряду патогенных агентов.
2)Медикаментозные средства.
Лекарственные средства (ЛС) применяют
в основном для активации адаптивных механизмов
после воздействия патогенного агента.
Большинство ЛС применяется с целью этиотропной
или патогенетической терапии.
3)Комбинированные воздействия.
Комбинированные воздействия дают наибольший
эффект, как лечебный, так и профилактический.
^ ЭТИОТРОПНЫЕ, САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Этиотропные воздействия направлены на
устранение, прекращение, уменьшение силы
и/или длительности действия патогенных
факторов на клетки, а также на устранение
условий, способствующих реализации этого
действия.
Саногенетические мероприятия имеют целью
активацию адаптивных механизмов (компенсации,
защиты, восстановления и приспособления
клеток) к изменившимся условиям.
Патогенетические воздействия направлены
на разрыв звеньев механизма развития
(патогенеза) патологического процесса.
6. Клиническая
и биологическая смерть, их характеристика,
принципы реанимации. Биологические
и социально-деонтологические аспекты
реанимации. Постреанимационные состояния.
Клини́ческая
смерть — обратимый этап умирания,
переходный период между жизнью и смертью.
На данном этапе прекращается деятельность
сердца и дыхания, полностью исчезают
все внешние признаки жизнедеятельности
организма. При этом гипоксия (кислородное
голодание) не вызывает необратимых изменений
в наиболее к ней чувствительных органах
и системах. Данный период терминального
состояния в среднем продолжается не более
3-4 минут, максимум 5-6 минут.
Признаки
клинической смерти: кома, апноэ (остановка
дыхательных движений), асистолия (прекращение
деятельности сердца с исчезновением
биоэлектрической активности). Чем короче
период между констатацией клинической
смерти и началом проведения реанимационных
мероприятий, тем больше шансов на жизнь
у больного, поэтому диагностика и лечение
проводится параллельно: 1)кома диагностируется
на основании отсутствия сознания и по
расширенным зрачкам, не реагирующим на
свет; 2)апноэ регистрируется визуально,
по отсутствию дыхательных движений грудной
клетки; 3)асистолия регистрируется по
отсутствию пульса на 2 сонных артериях.
Перед определением пульса рекомендуется
провести пострадавшему искусственную
вентиляцию лёгких.
^ Аспекты реанимации:
Сердечно-лёгочная реанимация:
1. Базовая СЛР — это обеспечение проходимости
дыхательных путей (Airway), проведение искусственной
вентиляции лёгких (Breathing) и непрямого
массажа сердца (Circulation). Базовая СЛР является
начальным этапом оживления, когда спасатель
нередко оказывается один на один с пострадавшим,
и вынужден проводить реанимационные
мероприятия «пустыми руками» (могут проводить
непрофессиональные спасатели);
2. Специализированные реанимационные
мероприятия (специализированная, или
расширенная СЛР), которые должен выполнять
обученный и оснащенный соответствующим
оборудованием и медикаментами медицинский
персонал (служба скорой медицинской помощи,
врачи отделения реанимации и интенсивной
терапии). Специализированная СЛР подразумевает
последовательное выполнение тех же приёмов,
что и при базовой СЛР, однако с использованием
реанимационного оборудования, медикаментов,
что и делает её существенно более эффективной:
а)аппаратный способ ИВЛ; б)ручной способ
ИВЛ; в)ИВЛ «рот в рот»; г)непрямой массаж
сердца; д)прямой массаж сердца; е)внутриартериальное
переливание; ж)внутрисердечное введение
раствора адреналина; з)дефибрилляция
сердца.
Если реанимационные мероприятия не проводились
или оказались безуспешными наступает биологическая
смерть, которая представляет собой
необратимое прекращение физиологических
процессов в клетках и тканях. К ранним признакам
биологической смерти относятся: 1)Отсутствие
реакции глаза на раздражение (надавливание),
2) Помутнение роговицы, образование треугольников
высыхания (пятен Лярше), 3)Появление симптома
«кошачьего глаза»: при боковом сдавлении
глазного яблока зрачок трансформируется
в вертикальную веретенообразную щель,
похожую на кошачий зрачок.
В дальнейшем обнаруживаются трупные
пятна с локализацией в отлогих местах
тела, затем возникает трупное окоченение,
затем трупное расслабление, трупное разложение.
Трупное окоченение и трупное разложение
обычно начинаются с мышц лица, верхних
конечностей. Время появления и продолжительность
этих признаков зависят от исходного фона,
температуры и влажности окружающей среды,
причины развития необратимых перемен
в организме.
Биологическая смерть субъекта не означает
одномоментную биологическую смерть тканей
и органов, составляющих его организм.
Время до смерти тканей, составляющих
тело человека, в основном определяется
их способностью выживать в условиях гипоксии
и аноксии. У разных тканей и органов эта
способность различна. Наиболее короткое
время жизни в условиях аноксии наблюдается
у ткани головного мозга. Стволовые отделы
и спинной мозг имеют большую сопротивляемость.
Сердце сохраняет свою жизнеспособность
в течение 1,5-2 часов после наступления
биологической смерти. Почки, печень и
некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность
до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые
другие ткани вполне могут быть жизнеспособными
в сроки до 5-6 часов после наступления
биологической смерти. Костная ткань,
являясь самой инертной тканью организма
человека, сохраняет свои жизненные силы
до нескольких суток. С явлением переживаемости
органов и тканей тела человека связана
возможность трансплантации их и чем в
более ранние сроки после наступления
биологической смерти изымаются органы
для трансплантации, чем более жизнеспособными
они являются, тем больше вероятность
их успешного дальнейшего функционирования
в новом организме.
Периоды
умирания: предагональный период, терминальная
пауза, агония, клиническая смерть.
^ Постреанимационная
болезнь - это заболевание, возникающее
у пациентов после проведения успешных
реанимационных мероприятий по поводу
клинической смерти. Проблема становится
все более актуальной из-за увеличения
числа случаев успешной реанимации (оживления)
больных. Главнойпричиной постреанимационной
болезни принято считать глубокую или
длительно существующую гипоксию - снижение
содержания кислорода в тканях и органах,
приводящее к тяжелым патологическим
изменениям в них (от нарушения отдельных
функций до изменения структуры тканей
и органов).
СИМПТОМЫ:
Проявления болезни зависят от стадии
течения. В постреанимационной болезни
выделяют пять основных стадий : ^ 1- в первые 6-8
часов после успешной реанимации наступает фаза нестабильности
уровня артериального давления ( артериальное
давление часто падает и не обеспечивает
нормальный кровоток в тканях- сохраняется
синюшность слизистых оболочек, конечностей,
может появиться отечность кожи ) и самостоятельного
дыхания- оно угнетается и становится
редким. Это приводит к ещё большему нарастанию
гипоксии, она становится повреждающим
элементом для системы свертывания крови
с выбросом большого количества противосвертывающих
факторов (определить это можно лабораторным
методом). По этой причине могут наблюдаться
тяжелые кровотечения. Часто в эту стадию
наблюдаются внезапные остановки сердца
и опасные для жизни нарушения ритма сердца
(их выявляют обычно при постоянном мониторном
электрокардиографическом контроле за
такими пациентами). 2 стадия - относительной стабилизацииосновных
функций организма, когда уровень гипоксии
не нарастает, что можно определить лабораторным
способом по уровню кислотно-основного
равновесия крови и по явному улучшению
самочувствия пациента. Также сохраняется
высокая опасность кровотечений. Обычно
всегда снижено количество выделяемой
пациентом мочи. Эта фаза длится до конца
первых суток послереанимационного периода. 3 фаза - повреждения органов -
при сохранении гипоксии появляются признаки
недостаточной работы легки (одышка в
виде увеличения частоты дыханий), сердца
(одышка в позе лежа, большая частота сердечных
сокращений), почек (отеки, накопление
в крови продуктов распада- мочевины, креатинина,
высокое содержание калия), других органов
(могут быть психозы, кровотечения). 4 фаза - нарушение иммунитета -
развивается на 3-5 сутки и характеризуется
развитием разнообразных воспалительных
процессов - от пневмонии до сепсиса. Это
связано с повреждением иммунного статуса
высокой гипоксией. 5 фаза – исхода - зависит
от течения предыдущих фаз и может быть
благоприятной и неблагоприятной, что
связывают со степенью поражения тканей,
органов и систем организма.
7. Понятие о
реактивности организма, основные
факторы, определяющие реактивность.
Роль реактивности в патологии,
пути и методы направленного
изменения реактивности.
РЕАКТИВНОСТЬ —
свойство целостного организма, обладающего
нервной системой, дифференцированно
(т.е. качественно и количественно определённым
образом) реагировать изменением жизнедеятельности
на воздействие факторов внешней и внутренней
среды.
Генез
реактивности. Формирование реактивности
произошло по мере сочетанного усложнения
следующих кардинальных характеристик
живых существ: реакция — ответ организма
или его части на внешнее или внутреннее
воздействие; чувствительность — способность
воспринимать и определять характер (качество),
силу, локализацию и периодичность воздействующего
на организм агента; раздражимость — свойство
организма воспринимать воздействие факторов
внешней и внутренней среды и отвечать
на них, как правило, генерализованной,
малодифференцированной реакцией, например
изменением обмена веществ, формы, размеров
и др.; резистентность — сопротивление,
противодействие: устойчивость организма
или его части к воздействию определённых
факторов внешней и внутренней среды.
Категории
реактивности. Реактивность определяется
многими факторами и проявляется разнообразными
формами изменений жизнедеятельности
индивида. В связи с этим различают несколько
категорий реактивности. Критериями выделения
разновидностей реактивности являются
основные биологические свойства организма,
степень специфичности ответа организма,
выраженность реакции организма на воздействие,
природа агента, вызывающего ответ организма,
биологическая значимость ответа организма.
Биологические свойства организма. В зависимости
от основных биологических свойств организма
выделены категории (виды) реактивности
1)видовая (Р, которая
определяется наследственными анатомо-физиологическими
особенностями представителей данного
вида), 2)групповая ( Р
отдельных групп особей в пределах одного
вида, объединенных к-л признаком, определяющим
особенности реагирования всех представителей
данной группы на воздействия факторов
внешней среды), 3)индивидуальная.
Степень специфичности, дифференцированности
ответа организма позволяет выделить
реактивность специфическую и неспецифическую.
Выраженность реакции организма на воздействие
определяет реактивность нормергическую,
гиперергическую (преобладают процессы
возбуждения), гипергическую (пониженная
реактивность) и анергию.
Природа агента. В зависимости от природы
агента, вызывающего ответ организма,
выделяют иммуногенную и неиммуногенную реактивность.
Биологическая значимость ответа организма
определяет физиологическую и патологическую реактивность.
Таким образом, реактивность—
динамичное, постоянно меняющееся свойство
организма. С позиции врача важно, что
это свойство можно изменять целенаправленно
с целью повышения устойчивости организма
к действию различных патогенных факторов.
^ Частные показатели
состояния реактивности организма:
1)раздражимость –
св-во живой кл-ки отвечать определенным
образом на изменение окружающей среды4
2)возбудимость:
порог возбудимости – минимальная сила
раздражителя, которая способна перевести
ткань из состояния покоя в состояние
деятельности;
3)функциональная
подвижность (лабильность);
4)хронаксия -
минимальное время, требуемое для возбуждения
мышечной либо нервной ткани постоянным
электрическим током удвоенной пороговой
силы (реобаза);
5)чувствительность –
способность органов чувств приходить
в состояние возбуждения при минимальной
силе адекватного раздражителя.
8. Роль наследственности
в патологии. Общие закономерности
патогенеза наследственных форм
патологии. Механизмы их передачи.
Наследственность –
свойство клеток и организмов передавать
свои анатомо-физиологические признаки
(особенности) потомкам. Процесс передачи
этих признаков – наследование. Передача
осуществляется с помощью генов – материальных
единиц наследственности. От родителей
потомкам передаются не признаки в готовом
виде, и информация (код) о синтезе белка
(фермента), детерминирующего этот признак. Гены – участки
молекулы ДНК. Они состоят из кодонов.
Каждый кодон представляет
собой группу из 3 нуклеидов и, ≥, явл-ся
нуклеотидным триплетом. Каждый кодон
кодирует инфор-ию о стр-ре аминокислот
и местоположение ее в белковой молекуле.
Гены собираются в блоки, а последние в
ДНК-нити, которые образуют хромосому. Общее
число хромосом у человека в соматической
кл-ке 46, в гамете – 23.
^ Причины наследственных
болезней: Стартовое звено патогенеза
наследственных заболеваний — мутации — нарушения структуры генов,
хромосом или изменение их числа. В зависимости
от уровня организации генетического
материала (ген, хромосома, геном) говорят
о мутациях генных, хромосомных и геномных.
Причинами мутаций могут быть различные
факторы. Их обозначают как мутагены, а
изменения, приводящие к возникновению
мутаций, называют мутационным процессом.
В результате мутационного процесса возникают
разные виды мутаций. Изменения генетического
материала разнообразны (делеции, вставки
и т.д.), что позволяет подразделить мутации
по механизму дефекта генетического материала
(типы мутаций).
Мутагены (равно и вызываемые ими мутации)
классифицируют по происхождению (источнику)
на эндогенные и экзогенные,
а по природе на физические, химические
и биологические.
1)Экзогенные мутагены. Их большинство,
к ним относятся различные и многочисленные
факторы внешней среды (радиационное излучение,
алкилирующие агенты, окислители, многие
вирусы).
2)Эндогенные мутагены образуются в процессе
жизнедеятельности организма (мутации
могут возникать под влиянием свободных
радикалов, продуктов липопероксидации).
1)Физические мутагены — ионизирующее
излучение и температурный фактор.
2)Химические мутагены — самая многочисленная
группа мутагенов. К химическим мутагенам
относятся: сильные окислители или восстановители
(нитраты, нитриты, активные формы кислорода);
алкилирующие агенты (йодацетамид); пестициды
(гербициды, фунгициды); некоторые пищевые
добавки (ароматические углеводороды,
цикламаты); продукты переработки нефти;
органические растворители; JIC (цитостатики,
содержащие ртуть средства, иммунодеп-рессанты);
другие химические соединения.
3)Биологические мутагены: вирусы (например,
кори, краснухи, гриппа); Аг некоторых микроорганизмов.
В результате мутаций образуется аномальный
ген с измененным кодом. ^ Реализация действия
аномального гена – завершающее звено
патогенеза наследственных болезней. Различают
несколько путей реализации аномального
гена, образовавшегося вследствие мутаций:
^ 1-й путь реализации
действия аномального гена: аномальный
ген, утративший код нормальной программы
синтеза структурного или функционально
важного белка > прекращение синтеза
иРНК > прекращение синтеза белка >
нарушение ж/д > наследственная болезнь
(гипоальбуминемия, гемофилия А);
^ 2-й путь реализации
действия аномального гена: аномальный
ген, утративший код нормальной программы
синтеза фермента > прекращение синтеза
иРНК > прекращение синтеза белка-фермента
> нарушение ж/д > наследственная болезнь
(энзимопатическая метгемоглобинемия,
гипотиреоз, альбинизм, алкаптонурия);
^ 3-й путь реализации
действия аномального гена: аномальный
ген с патологическим кодом > синтез
патологической иРНК > синтез патологического
белка > нарушение ж/д > наследственная
болезнь (серповидно - клеточная анемия).
^ Наследственные болезни
с изменением структуры и/или числа хромосом. Одним
из механизмов наследственных форм патологии
является нарушение структуры или нерасхождение
к-л одной или нескольких пар хромосом
в процессе гаметогенеза, в связи с этим
появляются патологические гаметы с недостающей
или лишней хромосомой. При оплодотворении
таких гамет образуются зиготы и рождаются
индивиды с хромосомными болезнями (синдромы
Шерешевского – Тернера (моносомия Х),
Клайнфелтера (дисомия Х + моносомия Y),
синдром трисомии Х-, болезнь Дауна).