Сахарный диабет

Сахарный  диабет II типа, рассматривавшийся раньше как, диабет взрослых, является заболеванием, которое обусловлено нечувствительностью тканей организма к инсулину. Количество выработанного инсулина может быть нормальным или меньшим, чем у здоровых, но очень часто уровень инсулина в крови при этом типе диабета бывает даже выше, чем у здоровых людей. Он развивается обычно после 40 лет, иногда после 60 лет, медленно, незаметно, часто диагностируется только при профилактических осмотрах по анализу крови и мочи или уже на стадии осложнений. У четырех из пяти пациентов наблюдается избыточный вес. Однако все это относительно. И в практике встречаются случаи, когда этот тип диабета возникает в молодом возрасте и без ожирения.  

 

Таблица 1

Классификация диабета и нарушений толерантности  к глюкозе по ВОЗ

A: Diabetes mellitus

I. Сахарный диабет I типа (ИЗД)

II. Сахарный диабет II типа (ИНЗД)

а) связанный с ожирением

б) без признаков  ожирения

III. Сахарный  диабет как составная часть  болезней

и болезненных  состояний болезни поджелудочной  железы

• состояние  после операции поджелудочной железы

• воспаления поджелудочной железы и их последствия

• гемохроматоз

б) гормональные нарушения

• болезни  надпочечников (синдром Кушинга)

• болезни  гипофиза (акромегалия)

• феохромодитома

в) диабет, вызванный  лекарствами и химикалиями

г) нарушение  инсулиновых рецепторов

д) врожденные генетические синдромы

е) другие - например, диабет, вызванный недостаточностью питания

Б: Нарушения толерантности к глюкозе

• с ожирением

• без ожирения

В: Сахарный диабет беременных 

 

Из  болезней, которые могут сопровождаться диабетом, наиболее часто встречаются заболевания поджелудочной железы - воспаления (острые или хронические), с необходимостью частичного или полного удаления железы, а также опухоли железы. Диабет может быть вызван и некоторыми лекарствами. В частности, его могут спровоцировать кортикоиды, т. е. лекарства - аналоги гормонов коры надпочечников. Они применяются при лечении ревматического артрита, тяжелых форм бронхиальной астмы, тяжелых кожных заболеваний, кишечных воспалений, таких как болезнь Крона или язвенный колит, некоторых заболеваний печени и т. д. К другим лекарственным препаратам, которые могут вызвать или осложнить сахарный диабет, относятся диуретики, применяющиеся при повышенном кровяном давлении или при сердечной недостаточности, контрацептивы (гормональные пилюли против беременности) и другие.

Состоянием, предшествующим сахарному диабету, которое можно  определить при лабораторном анализе, являетсянарушение толерантности к глюкозе. В 70% случаев оно переходит в сахарный диабет до 15 лет, клинически не проявляясь никакими признаками. Пациентам рекомендуется исключить из диеты сахар и регулярно контролировать гликемию (уровень сахара в крови).

ПРОЯВЛЕНИЕ  САХАРНОГО ДИАБЕТА

Высокий уровень  содержания сахара в крови (гипергликемия), который является основным лабораторным признаком диабета, и отсутствие инсулина в обмене веществ в организме  человека являются главными клиническими признаками сахарного диабета. При сахарном диабете I типа эти симптомы проявляются быстро, а при диабете II типа - медленно, постепенно. Основной симптом - полиурия, т. е. большое количество мочи: пациент мочится часто, даже ночью, отсюда вытекающим вторым признаком является жажда

(обезвоживание  организма), голод. При диабете  I типа вес тела обычно снижается,  существует опасность возникновения  кетоацидоза, при диабете II типа часто встречаются инфекционные осложнения, такие как инфекции мочевых путей, кожные заболевания (грибковые заболевания, воспаление волосяных мешочков-фолликулит), выделения и зуд в области половых органов.

При подозрении на диабет необходимо проверить уровень  содержания сахара в крови, а также  наличие сахара в моче. Моча у  здоровых людей не содержит сахара.

Метаболизм  Сахаров (сахарный обмен)

Пища состоит  из трех основных видов питательных  веществ, которые организм использует для выработки энергии и обновления собственных клеток. Это углеводы (сахара, или сахариды), жиры и белки (протеины).

Питательные вещества пищи в организме должны быть превращены в простые соединения, которые организм в состоянии  впитать и переработать. С помощью  пищеварительных соков частично во рту, а в основном в желудке  и тонких кишках под действием  желчи печени и энзимов поджелудочной железы сложные сахара и жиры разлагаются на простые, белки распадаются на аминокислоты и дипептиды. После всасывания с током крови они попадают в печень и другие части тела, где используются для образования энергии, тепла, для обновления собственных белков организма и создания новых.

Самым важным из углеводов в нашем теле является глюкоза. Именно в глюкозу в конечном итоге превращаются все другие простые  сахара после всасывания. Уровень  содержания в крови сахара, или  глюкозы, называется гликемией. Глюкоза  является для клеток всего организма (прежде всего мышечных и нервных  клеток) главным источником энергии. Чтобы стенки клеток “открывались”  для глюкозы, нужен инсулин. Инсулин  воздействует на определенное место  в клеточной стенке (инсулинорецелтор), и глюкоза попадает внутрь клетки, которая в ней нуждается. Весь процесс, конечно, очень сложный, но схематически можно представить, что инсулин - это ключ, который вставляется в замок (инсулинорецептор) и открывает дверь в стене клетки, пропуская глюкозу внутрь.

У здоровых людей  после еды повышается уровень  гликемии (благодаря расщеплению  и всасыванию в кровь Сахаров), в результате этого в организме, а точнее, в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы, повышается выработка инсулина, глюкоза поступает в клетки тела, и содержание сахара в крови снижается до нормального.

У пациентов, страдающих диабетом, отсутствует либо “ключ” (полный недостаток инсулина у  диабетиков I типа), либо “замок” (у  большинства диабетиков II типа инсулина достаточно, но меньше рецепторов на поверхности  клеток). В обоих случаях содержание глюкозы в крови сильно повышается, в результате она попадает в мочу (глюкозурия), одновременно возникают нарушения метаболизма (обмена) жиров и белков.

Поджелудочная железа и инсулин

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в забрюшинном пространстве в области проекции пупка, головку которой огибает двенадцатиперстная кишка. Это очень важная железа с разными функциями. Она вырабатывает энзимы (ферменты), которые, попадая в пищеварительный тракт, разлагают углеводы, жиры и белки, - амилаза, липаза, трипсин. Другая функция - так называемая эндокринная, т. е. функция железы внутренней секреции. Ее выполняют бета-клетки островков Лангерганса, вырабатывая гормон инсулин. Обе функции не зависят Друг от друга. У больных сахарным диабетом может не быть расстройства пищеварения, а у пациентов после тяжелого воспаления поджелудочной железы не обязательно бывает диабет (хотя при обширных и тяжелых поражениях поджелудочной железы бывают задеты и островки Лангерганса).

Инсулин, таким образом, вырабатывается специализированными клетками, которые находятся в островках Лангерганса (бета-клетки), рядом с альфа-клетками, вырабатывающими глюкагон, и дельта-клетками, производящими соматостатин. Инсулин служит в организме прежде всего для обеспечения проникновения глюкозы в клетки и играет ключевую роль в метаболизме не только углеводов, но и жиров и белков.

Чтобы в течение  короткого времени в кровь  поступило нужное количество инсулина, он находится в бета-клетках в неактивной форме в виде проинсулина, который в необходимой ситуации простым отщеплением одной связи превращается в действенный инсулин.

После отщепления от проинсулина так называемого соединительного пептида (С-пептида), инсулин остается в виде двух цепей - альфа и бета. Уровень С-пептида определяется в крови. Количество в крови С пептида, отщепившегося от проинсулина, такое же, как и количество инсулина, а так как период полураспада С-пептида более длительный, его уровень легко определить. Таким образом мы узнаем, сколько инсулина бета-клетки пациента способны выработать. покрывает ли это количество потребности организма или нужно добавлять инсулин в виде инъекций. Уровень С-пептида дает нам возможность различить сахарный диабет I и II типа и, вероятно, определить время, когда больному диабетом II типа нужно начать инсулинотерапию.

Сахарный  диабет I типа

Сахарный  диабет I типа (инсулинзависимый, диабет молодого возраста и другие синонимы) возникает при частичной или полной гибели клеток, которые вырабатывают инсулин. Современные теории предполагают, что бета-клетки уничтожаются антителами собственного организма (аутоантитела), которые могут образоваться после банальной вирусной инфекции (грипп). Причиной, по которой они начинают бороться с клетками собственного тела, может быть то, что у некоторых людей клетки имеют структуру, сходную с некоторыми вирусами.

На поверхности  клеток нашего организма есть определенные структуры, единственные (специфичные) для каждого из нас. Они служат для того, чтобы организм распознал, какие клетки его собственные, а  какие чужие. Эта система называется HLA (более подробная информация выходит  за рамки этой книги, ее можно найти  в специальной литературе) и диабет I типа связан с антигенами HLA В8, В15, Dw3 и Dw4.

Сахарный диабет I типа называется инсулинзависимым, потому что инсулин в организме полностью отсутствует, так как уничтожены клетки, вырабатывающие его. Пациент с диабетом этого типа должен соблюдать диету и обязательно вводить инсулин, большей частью по несколько раз в день, чтобы содержание сахара в крови поддерживалось на нормальном уровне, как у здоровых.

Симптомы диабета  этого типа проявляются быстро, возникает  жажда, выделяется большое количество мочи (полиурия), человек худеет, испытывает чувство голода, пациент может  терять сознание - впадать в диабетическую кому.

Сахарный  диабет II типа

Его синонимы - инсулиннезависимый, диабет взрослых, диабет без кетоацидоза. Этот тип сахарного диабета часто связан с ожирением. Его причиной является малое количество инсулинорецепторов и вытекающая отсюда инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину). У пациентов, страдающих ожирением, предполагается высокое содержание глюкозы, а потом и повышение уровня инсулина в крови.

Клинические признаки проявляются гораздо медленнее, чем при заболевании I типа; иногда диабет определяется только по результатам  анализа крови и мочи при профилактическом обследовании. При этом также бывает жажда, характерно частое мочеиспускание, чаще присутствуют инфекции, в частности  мочевых путей и кожи, грибковые  заболевания кожи и половых органов.  

 

Различия сахарного диабета, I и II типа (по Этцвиллеру, 1987)
	I тип	II тип
Синонимы	инсулинзави-симый (с зависимостью от инсулина)	инсулиннезависимый (без зависимости от инсулина)
Возникновение	У детей и молодежи (до30 лет)	У взрослых старше 40 лет (90% с  ожирением)
Причины	наследственные факторы+инфекция=деструкция бета-клеток=нарушение образования инсулина	Наследственные факторы+ ожирение =пассивность клеток при переработке инсулина
клинические признаки	Резко выраженные: жажда, слабость, частое мочеиспускание, склонность к кетоацидозу	Чувство голода, признаки слабо  выражены или отсутствуют, частое мочеиспускание и жажда
Диагноз	Определение сахара натощак	Определение сахара натощак
Лечение	Диета, режим, физическая активность,инсулин всегда	Диета, режим, физическая активность, иногда таблетки или инсулин
Острые осложнения	Кетоацидоз, гипогликемия	Гипергликепическая кома дегидратацией
Поздние осложнения	Поражение мелких сосудов  глаз, почек и нервов, иногда крупных  сосудов сердца, конечностей и  мозга	поражение крупных сосудов  сердца, конечностей и мозга, мелких сосудов глаз, почек и нервов
Предотвращение осложнений	Информированность о диабете, регулярный контроль уровня сахара	Информированность о диабете, регулярный контроль уровня сахара, строгая  диета для похудания

 

 

В лечении  рекомендуется достижение идеальной  массы тела. При ожирении, которое  у пациентов с этим типом диабета  наблюдается в 90% случаев, необходимо урегулировать массу тела путем  соблюдения строгой диеты. Если этого  недостаточно, тогда нужно назначить  лекарства против диабета – пероральные антидиабетические препараты, и только после использования всех возможностей этого лечения переходить на инъекции инсулина (когда уже наступает истощение бета-клеток и будут проявляться признаки полной инсулиннедостаточности). 

 

ДИАГНОСТИКА Признаки сахарного диабета

Сахарный диабет проявляется жаждой, частым мочеиспусканием  с большим количеством мочи (полиурия), иногда и ночью (никтурия), утомляемостью, похуданием. Разница в том, как быстро возникают эти симптомы.

При сахарном диабете I типа симптомы развиваются  быстро, организм испытывает недостаток инсулина, глюкоза не может проникнуть в клетки и ее уровень в крови  повышается. Появляются невыносимая  жажда, сильная утомляемость, частое мочеиспускание с большим количеством  мочи, похудание, чувство голода. Образуются кислые продукты жирового обмена - кетоновые  тела, что приводит к кетоацидозу - это состояние может вызвать потерю сознания и смерть.

При лечении  болезни этого типа происходят колебания  уровня сахара (гликемия), могут развиться  острые осложнения: гипогликемия (низкий уровень сахара) или гипергликемия (высокий уровень сахара и кетонов  в крови).

При сахарном диабете II типа уровень содержания сахара повышается медленно, инсулин в крови присутствует, поэтому симптомы не так резко выражены. Появляются жажда, частое мочеиспускание, встречаются осложнения инфекционного характера. Заболевание часто диагностируется уже при биохимическом исследовании крови при профилактическом обследовании или во время пребывания в больнице по другим причинам.

Лабораторные  исследования;

собственно  диагностика сахарного диабета

Нормальный  уровень глюкозы в крови колеблется у здоровых людей в пределах 3,5-5,3 ммоль/л натощак (в старых единицах, которые еще применяются, например в США или Великобритании, - 60-120мг%); после еды он поднимается до 7 ммоль/л (160 мг%). У пациента с диабетом этот уровень поднимается выше 7 ммоль/л натощак и выше 10 (иногда 11) ммоль/л в течение дня.

Оценка проводится следующим образом.

1. Для пациента  с типичными признаками диабета  (см. выше: жажда, частое мочеиспускание, потеря веса) достаточно данных одного анализа, если уровень сахара превышает 7 ммоль/л натощак или 10 или 11 ммоль/л в течение дня (более низкая величина характерна для венозной крови, более высокие значения - для капиллярной крови, взятой из пальца).