Резус-конфликт при беременности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.5. Диагностика гемолитической болезни

 

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы: 
2. - УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).  
   - допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д. 
   - кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:  

- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.

- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

 

 

1.6. Лечение гемолитической болезни новорожденных

 

  Анемическую форму гемолитической болезни успешно лечат дробными трансфузиями резус-отрицательной крови в сочетании с витаминами С, В1, В6, B12 и препаратами железа (после 1 мес жизни).

  Совершенно неоправданным оказалось предложение вводить всем новорожденным в пупочную вену еще в родильном зале небольшое количество (30-50 мл) резус-отрицательной крови от резус-отрицательных доноров. Большинство детей от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови здоровы и не нуждаются в таком профилактическом мероприятии. В случае тяжелого заболевания необходимо как можно раньше применять более активную терапию - замену крови.

  Дробные трансфузии резус-отрицательной крови или эритроцитарной массы не могли предотвратить поражения мозга, печени, почек и только с введением в практику заменных трансфузий крови (Wallerstein, 1946) летальность от желтушной формы болезни, по данным ряда авторов, значительно снизилась - до 5-20%.

  Но заменное переливание крови эффективно только при своевременном применении - не позже первых 36 ч после рождения.

  Основная цель замены крови - удаление поврежденных эритроцитов, которые являются источником токсичного билирубина, а также удаление антител, непрямого билирубина из крови и тканей. При гипербилирубинемии, которая не сопровождается усиленным гемолизом, единственной целью замены крови является удаление непрямого билирубина.

   При заменном переливании крови рекомендуеся вводить новорожденному резус-отрицательную кровь в количестве 150-180 мл/кг веса ребенка. Объем извлеченной крови должен на 50-60 мл быть меньшим общего количества вводимой крови.

  Все авторы рекомендуют для переливания резус-отрицательную свежую цитратную кровь не более 3-4-дневной давности. Нужно переливать одногруппную кровь. При АВ0-конфликтной желтухе переливают эритромассу 0 (I) группы пополам с плазмой АВ (IV) группы или одногруппной.

  Показания к заменной трансфузии крови определяют в настоящее время, исходя из уровня концентрации билирубина в плазме крови и скорости его нарастания. «Опасный» уровень билирубина, при котором может развиться ядерная желтуха, составляет 18-20 мг%.

  Однако содержание билирубина в первые сутки редко достигает 15-20 мг%; обычно такая концентрация бывает в крови на 2-3-й и даже 4-й день после рождения, в то время как заменное переливание наиболее эффективно в первые 24 ч жизни. Уровень билирубина в 8-10 мг% в первые сутки жизни уже является показанием для заменного переливания крови. при скорости нарастания уровня билирубина в сыворотке крови более чем на 0,4-0,35 мг% в 1 ч следует диагностировать тяжелую желтушную форму.

 При высокой концентрации  билирубина в пуповинной крови (более 3,5-4 мг%) и наличии желтухи у ребенка, рожденного иммунизированной матерью, необходимо тотчас же приступить к замене крови.

 Таким образом, главный  показатель для операции замены  крови при желтушной форме  гемолитической болезни - уровень  билирубина (более 3,5 мг% в пуповинной крови, 8-10 мг% - в первые сутки, 14-15 мг% - во вторые, 18-20 мг% - па третий день жизни).

 В сомнительных случаях  определяют уровень билирубина 2 раза в день и даже трехкратно.

  После проведения первого заменного переливания крови наблюдается «феномен рикошета», или отдачи, то есть вторичное повышение уровня билирубина, степень и длительность которого весьма вариабельны. Они зависят, главным образом, от запасов билирубина в тканях больного ребенка, а также от образования нового билирубина, скорости связывания и выведения его печенью.

Заменное переливание удобнее всего проводить через пупочную вену, катетеризируя ее, путем обнажения пупочной вены (метод Пинкуса). По нашим данным, пупочная вена проходима для катетера иногда и до 7-8-х суток. Можно производить замену крови путем экссангвинации через лучевую артерию или внутреннюю подкожную вену бедра, наружную яремную вену, а кровь вводить через подкожные вены головы.В настоящее время рекомендуют наряду с заменой крови применять плазмозаменители - неокомпенсан или гемодез, которые, «фиксируя» на себя билирубин, понижают его концентрацию в тканях (А. Ф. Тур, Л. С. Персианинов, 1970), пли низкомолекулярный поливинилпирролидон (по 8-15 мл/кг веса в вену 1-2 раза в сутки).

  Целесообразно также вводить 10% альбумин по 10-15 мл через день или одногруппную плазму в первыо 3-4 дня заболевания, так как альбумин связывает непрямой билирубин и транспортирует его в печень.

 Большое значение имеет  глюкозотерапия: в первые 4-5 дней ежедневно вводят 20 мл глюковы (с 1 од. инсулина) или 30-40 мл 10% раствора внутривенно,

 В. Л. Таболин (1907) при синдроме  сгущения желчи рекомендует применить  грелку на область печени или диатермию, 25% раствор магнии сульфата внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день, лидокаин. Последний активизирует жировой обмен, препятствует жировой дегенерации печени. Назначают также калия оротат но 20-30 мг/кг веса в сутки в течение 10-14 дней.

 При нетяжелой желтушной  форме можно использовать также  фототерапию, белый или синий  свет (1000 или 5000 лк) в течение 24-36 ч. По  данным И. Ирсовой (1971), экспозиция в течение 8-12 ч снижает билирубин на 3-4 мг%.

 От вскармливания материнским  молоком в первые 9-11 дней следует отказаться, так как присутствие в женском молоке антител при изоиммунизации не подлежит сомнению. Ребенка прикладывают к груди после отрицательного анализа молока на антитела под контролем биопробы: и точение 3 дней, прикладывая ребенка к груди последовательно 1-2, 3-4 и все 6-7 кормлений, ежедневно исследуют у него содержание гемоглобина и эритроцитов. При стабильности указанных показателей продолжают кормление материнским молоком, при снижении их - снова переводят на кормление донорским молоком.

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.7. Профилактика гемолитической болезни новорожденных

 

 В ранние сроки беременности  женщин следует обследовать на  резус- и групповую принадлежность крови. Если кровь беременной резус-отрицательна или О(I) группы, следует определять в динамике титр антирезус-антител (полных и неполных), а также титр анти-А и анти-В антител. Все беременные с резус-отрицательной и 0(1) группой крови должны быть на учете в женской консультации.

Особого внимания требуют те беременные, у которых акушерский анамнез отягощен (повторные выкидыши, мертворождения, смерть предыдущих детей от желтухи), а также беременные, получавшие в прошлом гемотерапию (внутривенные или внутримышечные вливания крови).

Сенсибилизация к резус-антнгену особенно высока при иммунизации кровью; при этом антитела могут сохраняться в течение всей жизни в высоком титре. Рекомендуется определять титр антител в крови беременной ежемесячно в первые 6 мес беременности и каждые 2 нед - в последующем. Можно проводить и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери (качественная реакция на наличие антител).

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится. Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Проведено обследование 102 девушек3-5 курсов Саткинского медицинского техникума. Возраст обследованных составил от18до 34 лет.  Основную группу составили студентки от 18 до 22лет (рис.1.)

                                 Рис1.

Из числа обследованных свою группу крови знают 94% опрошенных(рис.2).

                       Рис.2

Среди обследованных 0(I)группу имеют 26%, А(II) группу -36%, В(III) – 21%, АВ(IV) - 11% (рис.3)

                       Рис.3

Сою резус-принадлежность знают 96% опрошенных, не знают резус-принадлежность 4% (рис.4)

 

                                        Рис.4

Среди опрошенных резус-отрицательную кровь имеют 12%, резус положительную – 84%, 4% не знают резус- принадлежность (рис.5).

 

 

                                Рис.5

О возможности осложнения беременности при резус отрицательной крови знают 90% обследованных (рис.6) 

                          Рис.6

Считают безопасным прерывание беременности методом медицинского аборта при резус-отрицательной группе крови 44%, опасным – 48%, не знают -8% (рис.7)