Резус-конфликт при беременности

  Несмотря на огромные успехи иммуногематологии, проблема этиологии и патогенеза гемолитической болезни и в настоящее время еще не решена. Не ясна причина индивидуальной чувствительности и устойчивости к резус-иммунизации резус-отрицательного организма.

 Иммунизация и рождение  больного ребенка имеют место  лишь у 1 из 20-25 резус-отрицательных  женщин, имеющих резус-положительного  мужа, хотя резус-фактор имеет  доминантный наследственный признак. Очевидно, для изоиммунизации материнского организма и проявлений болезни у ребенка необходимы еще дополнительные условия. Имеют значение характер реактивности организма матери, индивидуальные особенности ее сосудистой системы, особенно степень проницаемости сосудов плаценты, наличие заболеваний (токсикозы, гипертоническая болезнь, инфекционные болезни).

 Различная чувствительность  к резус-антигену может быть обусловлена активно приобретенной устойчивостью (резус-отрицательные женщины, рожденные резус-положительными матерями). На степень изоиммунизации материнского организма влияют также свойства резус-антигена отца: если резус-антиген крови отца гомозиготный, все дети, по мнению К. Штерна, будут резус-положительными.

  Функциональное состояние организма плода, особенно функция печени, кроветворение, восприимчивость к действию антител, способность к их нейтрализации, биохимические и морфологические особенности эритроцитов имеют большое значение в генезе развития гемолитической болезни.

 

 

 

 

 

1.2.Патогенез гемолитической болезни новорожденных

 Раньше в патогенезе  гемолитической болезни ведущее  место отводили усиленному гемолизу  эритроцитов плода в результате  реакции антиген - антитело.

  В настоящее время гемолиз вследствие предшествовавшей изоиммунизации, как основное звено патогенеза, имеет значение в развитии отечной и анемической форм гемолитической болезни. В развитии наиболее частой формы гемолитической болезни (желтушной) - главную роль отводят функциональному состоянию печени плода, ее пониженной способности переводить токсичный непрямой билирубин в прямой (билирубин и дигликуронид) - нетоксичное соединение, хорошо растворимое в воде и выводимое из организма почками.

Процесс дезинтоксикации непрямого билирубина осуществляется в печеночных клетках с помощью энзимной системы, в которой главное значение имеет активность фермента глюкуронтрансферазы, связывающей непрямой билирубин с двумя молекулами глюкуроновой кислоты (непрямой билирубин + 2 молекулы глюкуроновой кислоты - билирубиндиглюкуронид). Отсутствие полного параллелизма между степенью изоиммунизации материнского организма и тяжестью болезни ребенка, степенью гемолиза (то есть анемизацией) и гипербилирубинемией при тяжелой желтушной гемолитической болезни и, наконец, данные литературы последних лет о возможности развития тяжелой гипербилирубиновой энцефалопатии вне связи с предшествующей изоиммунизацией (у незрелых детей, перенесших гипоксию и так называемую генуинную желтуху) позволяют считать главенствующим в развитии желтушной формы гемолитической болезни новорожденных детей функциональное состояние печени новорожденного. Более того, доказано, что в основе физиологической желтухи новорожденных лежит также врожденная недостаточность фермента глюкуронтрансферазы. Гипербилирубинемия свойственна всем новорожденным. Уровень билирубина в плазме здоровых новорожденных подвержен большим индивидуальным колебаниям - 2-12 мг% (в среднем около 7 мг%). Гемолитическая желтуха характеризуется довольно быстрым нарастанием уровня непрямого билирубина в крови; позже появляется и прямой билирубин вследствие застоя пигмента в печени и нарушения экскреторной функции ее. Функциональное состояние печени при гемолитической желтухе страдает в силу вышеуказанной недостаточности билирубин связывающего фермента (глюкуронтрансферазы). Помимо этого, возможно, оказывают влияние очаги эритробластоза в печени, повреждение печеночных клеток токсичным непрямым билирубином и застойные явления.

Для определения этиологического фактора всякой тяжелой желтухи необходимо проводить тщательное обследование матери и ребенка (гематологическое, биохимическое, серологическое исследования).

 В патогенезе гемолитического заболевания недостаточность печени и процесс гемолиза эритроцитов тесно переплетаются, и на первый план выступает то один из этих факторов, то другой, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, состояния изоиммунизации.

 В патогенезе отечной  формы болезни имеет значение  гипериммунизация с гемолизом эритроцитов, а также недостаточность печени, почек и нарушение водно-солевого обмена.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3.Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:

1. Связанные с беременностью:

- любой вид прерывания  беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;

- внематочная беременность;

- роды, а именно, в третий  период, когда происходит отделение  плаценты от стенки матки; 

- осложнение беременности  или родов - преждевременная отслойка  плаценты, которая сопровождается  кровотечением из сосудов плаценты;

- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез, пункция плодного пузыря или пуповины).

2. Несвязанные с беременностью:

- иммунизация при переливании крови;

- использование одной  иглы при внутривенном употреблении  наркотиков.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4 Клиника гемолитической болезни при резус - несовместимости крови матери и ребенка

 

Общепризнано подразделение гемолитической болезни новорожденных на три клинические формы:

1) общий врожденный отек  плода (hydrops foetus universalis);

2) тяжелая желтуха новорожденных (icterus gravis neonatorum) ;

3) врожденная анемия новоронеденных (anaemia neonatorum congenita).

 Частота гемолитической  болезни новорожденных на почве  резус-иммунизации, по данным разных авторов, колеблется в ограниченных пределах.

 Помимо трех перечисленных  клинических форм гемолитической  болезни, Г. П. Полякова (1972) выделяет  еще переходные формы - желтушно-очаговую  и желтушно-анемическую.

Отечная форма гемолитической болезни - наиболее тяжелое заболевание. Тяжесть заболевания обусловлена тем, что обычно мать резко иммунизирована к резус-антигену (высокий титр резус-антител в крови), и плод заболевает задолго до рождения.

Клиническая картина характерна: выражен общий массивный отек всех покровов и полостей (плевральной, перикардиальной и брюшной) плода, резкая бледность, гепатоспленомегалия. Плацента обычно отечная, инфильтрирована, вес ее 1,5-2 кг; в ней могут быть инфаркты.

 В крови обнаруживают  значительную анемию (НЬ - 40-20 ед., эритроцитов 2 000 000-1 300 000 в 1 мм3 крови) с наличием  молодых форм красной крови (нормобласты, эритробласты), часто с резко повышенным лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитов.

 Как правило, ребенок  погибает во время родов или  в первые часы после рождения. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают резкое увеличение печени, селезенки с гемосидерозом, множественные очаги гемоноэза, отек полостей.

  Отечную форму гемолитической болезни следует дифференцировать с врожденным отеком на почве токсоплазмоза, листерелеза, сифилиса, а также при тяжелом пороке сердца с резко выраженным нарушением кровообращения.

Тяжелая желтуха новорожденных. Эта форма болезни вторая по тяжести (после отечной формы) и является наиболее частым и типичным вариантом заболевания.

  Желтуха появляется рано - в первые сутки после, рождения или ребенок уже рождается желтушным. Желтушность интенсивно нарастает, и к 3-4-му дню жизни кожа ребенка становится ярко-желтой (шафранного цвета с зеленоватым оттенком), моча и кал также ярко-желтого цвета. На 3-5-й день при отсутствии правильного лечения появляются симптомы тяжелой билирубиновой интоксикации центральной нервной системы, известной клиницистам как синдром ядерной желтухи (kernicterus). Ее впервые описал Schmorl (1904). «Ядерная желтуха» - понятие анатомическое (окрашивание в желтый цвет ядер основания мозга). Без предшествующей изоиммунизации она развивается иногда у недоношенных при врожденной недостаточности энзимных систем печени.

  Желтое окрашивание нуклеарных масс мозга - главное проявление острой стадии заболевания. Частота поражения зависит главным образом от содержания пигмента (непрямого билирубина) в крови и продолжительности его действия на мозг.

  При развитии ядерной желтухи дети становятся вялыми, часто возникают судороги, глазодвигательные расстройства, гипертермия. Особенно характерна для этого заболевания поза больного - опистотопус - вытянутые слегка ротированные конечности и сжатые кулачки (поза боксера).

  Печень и селезенка увеличены, но не всегда. Анемия в первые дни жизни часто отсутствует. Если ребенок переживает первую неделю жизни, у него, как правило, развивается быстро прогрессирующая анемия.

 Ж. Доссе (1956) выделяет три стадии в течении желтушного варианта болезни: при рождении и в первые несколько часов после него - первая скрытая фаза, когда клинических признаков болезни нет, и только при лабораторном обследовании ребенка (в случаях установления резус-конфликта) можно выявить гипербилирубинемию (билирубина в пуповинной крови больше 3-4 мг%), умеренную анемию, иногда с увеличением числа ядерных форм эритроцитов, часто с высоким ретикулоцитозом. Очспь важно начать лечение именно в этой стадии болезни.

Вторая фаза заболевания характеризуется появлением клинических симптомов болезни - ранней желтухи ( в первые сутки), которая интенсивно нарастает. Нередко одновременно заметно увеличиваются в размере печень и селезенка. Уровень билирубина в крови быстро нарастает, достигая 15-20 и даже 30 мг%, причем степень гипербилирубинемии у мальчиков больше, чем у девочек. И в этом периоде заболевания (в первые 24-36 ч после рождения) обычно еще тоже не поздно начать лечение.

  В третьей фазе болезни состояние ребенка очень тяжелое, выражены явления общей интоксикации и симптомы повреждения центральной нервной системы. В этой фазе лечение, как правило, неэффективно, дети погибают, а у выживших остаются тяжелые необратимые изменения со стороны центральной нервной системы - глухота, отсталость в физическом и психическом развитии, синдром двустороннего или одностороннего атетоза. Кроме того, у выживших детей часто остается желто-зеленая окраска молочных зубов и кариес в связи с трофическим повреждением зубной эмали и дентина желчными пигментами.

  У детей с желтушной формой болезни нередко бывают геморрагии на коже, мелена, гематурия в связи с тяжелым нарушением функции печени (гипопротромбинемия), системы свертывания крови.

 Нередко желтуха выражена уже при рождении ребенка; тогда, как правило, околоплодные воды, первородная смазка и вартонов студень пуповины также окрашены в желтый цвет.

  Прогноз при таких ранних клинических проявлениях болезни всегда серьезен ввиду внутриутробного начала болезни. Во время родов может быть разрыв резко увеличенных паренхиматозных органов ребенка (печени, селезенки).

  Основной причиной смерти недоношенных, умерших от гемолитической болезни в первые 24 ч после рождения, следует, по-видимому, считать дегенеративные изменения в миокарде, а детей, погибших в более поздние сроки (18-21-й день после рождения),- цирротическое перерождение печеночной паренхимы.

  Диагноз желтушной формы гемолитической болезни новорожденных часто бывает нелегко установить, особенно в ранние сроки развития болезни, когда она протекает скрыто.

  Заболевание диагностируют на основании точного учета всех данных: акушерского анамнеза, серологического исследования крови матери и ребенка (резус- и групповая принадлежность, титр резус-антител), клинических проявлений болезни, данных обследования ребенка - гемограмма, уровень билирубина в динамике.

  Наибольшую диагностическую ценность имеет определение уровня билирубина в пуповинной и периферической крови. При содержании билирубина в пуповинной крови выше 3,5-4 мг%, в венозной в первые сутки жизни ребенка 9-10 мг% и более, на 2-й день - 14-15, а на 3-й - 18-20 мг% и выше следует диагностировать тяжелую желтушную форму болезни.

Тяжесть течения этой формы находится в прямой зависимости от степени гипербилирубинемии. Чем выше уровень билирубина в крови, том больше  опасность развития ядерной желтухи. Ядерная желтуха - это основная причина смерти или инвалидности детей с гемолитической болезнью.

 При тяжелой форме  гемолитической болезни определяется  билирубин и в моче, однако уробилинурия наблюдается непостоянно, особенно в первые дни заболевания.

 Температура тела обычно  нормальная, но иногда может кратковременно  повышаться до 37,5-38°.

  Желтушную форму гемолитической болезни необходимо дифференцировать прежде всего с физиологической желтухой, так как ребенок, рожденный резус-отрицательной матерью, может быть здоров даже при наличии резус-конфликта, и наблюдающаяся у него желтуха в некоторых случаях может быть физиологической.

Для последней характерно появление желтушного окрашивания кожных покровов лишь на 2-3-й день жизни и постепенное его нарастание. В редких случаях желтуха при гемолитической болезни впервые появляется только на вторые-третьи сутки.

 При физиологической  желтухе не бывает увеличения  печени и селезенки, анемии, общее  состояние детей не нарушено. Она обычно проходит к 8-10-му  дню, а желтуха при гемолитической болезни - гораздо позднее, на 3-4-5-й неделях.

Анемическая форма гемолитической болезни - наиболее легкое заболевание среди других форм этой болезни. Заболевание начинается на первой неделе жизни ребенка, иногда и позже. Обращает на себя внимание резкая бледность кожи и слизистых, печень и селезенка обычно увеличены. Количество эритроцитов резко снижено - до 2 000 000-2 500 000 в 1 мм3 крови, гемоглобин ниже 40-50 ед.; обычно имеет место эритробластоз, ретикулоцитоз. Характер анемии - нормо- или гипохромная, микроцитарная. Изменения со стороны лейкоцитарной формы обычно отсутствуют. Иногда анемия возникает поздно - па 15-20-й день после рождения (без предшествовавшей желтушной формы).

  Анемическую форму гемолитической болезни необходимо дифференцировать с врожденной анемией вследствие плодово-материнского кровотечения; диагностике последней помогает отсутствие серологического конфликта крови матери и ребенка, обнаружение значительного количества плодового гемоглобина в материнской крови. Кроме того, анемическую форму нужно дифференцировать с анемией вследствие кровопотери при геморрагической болезни новорожденных - мелене, а также с анемией, связанной с перенесенным инфекционным заболеванием.