Резус-конфликт при беременности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ
1.	Введение………………………………………………………………….	3
2.	Глава1 Теоретическая  часть…………………………………………….	4
3.	1.1 Введение………………………………………………………………	4
4.	1. 2. Патогенез гемолитической  болезни новорожденных………………………………………………………….	11
5.	1.3 Факторы риска резус-конфликта……………………………………	13
6.	1.4 Клиника гемолитической болезни при резус - несовместимости крови матери и ребенка………………………………………………….	14
8	1.5. Диагностика гемолитической  болезни……………………………	20
9.	1.6. Лечение гемолитической  болезни новорожденных………………………………………………………….	22
10.	1.7. Профилактика гемолитической  болезни новорожденных………..	26
11.	ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ………………………………….	28
12.	Литература………………………………………………………………	33

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам, имеющимся в крови у последнего (наследуется от отца) и отсутствующим в крови матери.

  Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,25 - 0,7% новорожденных. В структуре перинатальной смертности она составляет от 2,6 до 7,1%. Даже легкие формы ГБН обусловлены иммунологическим конфликтом, который в последующем может быть причиной проявления лимфатико-гипопластической и экссудативно-катаральной аномалии конституции и аллергической настроенности организма. Перегрузка функционально и морфологически незрелой печени продуктами распада эритроцитов, повреждение гепатоцитов, явления холестаза, свойственные ГБН, могут вызвать хронические поражения гепатобилиарной системы. Несмотря на определенные достижения в профилактике, диагностике и лечении, еще наблюдаются тяжелые исходы ГБН в виде церебральных нарушений, приводящих детей к инвалидности.

Гемолитическая болезнь новорожденных вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, реже по групповым антигенам и еще реже по другим антигенным системам. Частота форм ГБН в зависимости от причин распределяется следующим образом: по резус-фактору - 92 %, по системе АВО - 7 %, по другим антигенам - 1 %.

В работе представлены теоретические аспекты  развития, лечения и профилактики гемолитической болезни новорожденного. Приведены данные практического исследования, проведенные среди студенток Саткинского медицинского техникума, сделаны выводы и предложены  мероприятия по профилактике.

Работа над данной темой будет продолжена в выпускной квалификационной работе.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

  1.1 Введение                        

Одним из основных направлений деятельности современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя (Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005; Обоскалова Т.А., 2005; Курдер М.А. и соавт. 2006; Савельева Г.М. и соавт., 2008 и другие).

В экономически развитых странах среди коренного населения проблема лечения гемолитической болезни плода и новорожденного решена благодаря высокой организации профилактических мероприятий (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 1988, 2005; Новиков П.В, 2006; Klumper F.J. et al., 2000; Thorpe S.J. et al., 2006; El Alfy M.S., Khalifa A.S., 2006; Hannafin В. et al., 2006; Alioglu В. et al, 2007; de Castro R.A. et al, 2007; Arriaga F. et al, 2009; Covas Mdel C. et al, 2009; Marwaha N. et al, 2009). В нашей стране данный вопрос остается не решенным до настоящего времени. Количество беременных с резус-сенсибилизацией не имеет тенденции к снижению. Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6% родившихся (Кулаков В.И, 2002; Сидельникова В.M, 2005; Радзинский В.Е, Оразмурадова А.А, 2005; Курцер М.А. и соавт. 2006; Баранов А.А. и соавт, 2007; Савельева Г.М. и соавт, 2008). Этот факт обусловлен недостаточно широким применением в нашей стране профилактики с использованием антирезус-иммуноглобулина.

Данные Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), где концентрируются пациентки с резус-сенсибилизацией, подтверждают актуальность вышеозначенной проблемы, так как число родов при резус-конфликтной беременности существенно не меняется: 116 (2,2%) - в 1999 году и 195 (2,7%) - в 2006. В перинатальном периоде при резус-сенсибилизации за 12 лет (с 1995 по 2006 года) погибло 30 детей. Количество внутриутробных переливаний крови плоду (ВПК) составило: 12-в 2000 году, 7-в 2001, 23-в 2002, 16-в2003, 11 - в 2004, 25 - в 2005, 24 - в 2006; операций заменного переливания крови (ЗПК) у новорожденных: 74 - в 2002 году, 74 - в 2003, 98 - в 2004, 85 - в 2005, 73 - в 2006.

В Москве с 2000 по 2005 годы от ГБПиН погибло 48 детей (антенатально - 31, постнатально - 15). Показатель перинатальной летальности при гемолитической болезни в Москве в 2005 году составил 16,ЗЗ/оо (Суханова Л.П, 2005; Фролова О.Г, Токова 3.3, 2005).

По мнению большинства авторов (Самсыгина Г.А., 1990; Серов В.Н., 2001; Кулаков В.И., 2002; Радзинский В.Е., Оразмурадова A.A. 2005; Сидельникова В.М., 005), кроме медицинского, гемолитическая болезнь имеет и социальный аспект: у 7-92% женщин с резус-отрицательной кровью, которым после первой беременности нe проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие временности заканчиваются трагически. Неоднократная потеря ребенка и связанные с этим психологические и моральные страдания родителей, зачастую вызывают распад семьи. Недостаточная информированность врачей, с одной стороны, и низкий уровень финансирования, с другой, обусловливают отсутствие обязательной ммунопрофилактики, что, в свою очередь, приводит к серьезным социальным последствиям.

 

Цель работы: исследование методов профилактики гемолитической болезни новорожденных

 

Задачи работы:

1. Изучить теоретические аспекты гемолитической болезни новорожденных
2. Разработать средства исследования
3. Провести обследование
4. Обработать полученные материалы и сравнить со статистическими данными
5. Сделать выводы и разработать мероприятия по профилактике гемолитической болезни новорожденных

Объект исследования: методы профилактики гемолитической болезни новорожденных

 

Предмет исследования: санитарно-просветительская деятельность среди студентов СМТ

 

Гипотеза: Владение информацией о причинах гемолитической болезни и знание методов первичной профилактики может снизить заболеваемость гемолитической болезнью новорожденного

 

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме гемолитической болезни новБПиН посвящено немало работ (Зак И.Р., 1961; Таболин В.А., 1963; Персианинов JI.C. и соавт.,1972; Лопухин .М., 1985; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Сергиенко Н.С. и соавт., 1989; Михайлов A.B. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001 и другие). Особый вклад в изучение данного вопроса внесли В.М. Сидельникова и соавт. (1966, 1975, 1976, 2004, 2005), A.B. Михайлов и соавт. (1990, 1994, 1996) И.М. Савельева и соавт. (2001, 2006, 2008). Проведенные авторами исследования, основанные на понимании аспектов патогенеза ГБПиН, способствовали внедрению в практику одного из основных методов лечения ГБН - заменного переливания крови ЗПК), предупредившего у многих детей развитие ядерной желтухи (Зак И.Р., 1961; Заболин В.А., 1963).

В многочисленных работах сделаны попытки улучшить диагностику и лечение ГБП (Сидельникова В.М., 1976; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Михайлов A.B. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., 1998 и другие).

Гемолитическая болезнь новорожденных и плода - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены - это эритроциты плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери. Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется примерно у 0,6% детей. Перинатальная смертность 2,5%

Гемолитическая болезнь новорожденных - одно из самых тяжелых заболеваний периода новорожденности. В прежние годы летальность при этом заболевании составляла 60-80%. В период внутриутробного развития оно часто приводило к самопроизвольным выкидышам и мертворождениям. Таким образом, гемолитическая болезнь характеризовалась высокой перинатальной смертностью.

Происхождение гемолитической болезни новорожденных стало известным с 1940г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, этот резус-фактор (Rho) является наследственным и содержится в крови у 85 % здоровых лиц независимо от их групповой принадлежности; у остальных 15% этот фактор отсутствует, резус-несовместимость в браке наблюдается в 9,5-13% всех браков. Частота гемолитической болезни значительно меньше и составляет от 0,3 до 0,7%

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус,  а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус-положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой. Этиология гемолитической болезни новорожденных была неизвестной до открытия Landschteiner и Viner (1940) резус-фактора в крови человека. Они доказали, что причиной болезни является биологическое несоответствие крови матери и ребенка по резус-антигену (у матери резус-минус, у ребенка - резус-плюс). При этом в течение беременности резус-положительный плод иммунизирует материнский организм (резус-антигены проникают через плацентарный барьер в ток крови матери). Как следствие изоиммунизации в крови матери появляются резус-антитела, которые, проникая к плоду, вызывают разрушение его резус-положительных эритроцитов, повреждают печень, органы кроветворения и пр.

 По данным Levine (1941), для иммунизации женщины весом 48 кг достаточно 0,13 мл крови плода. Такое количество крови может легко проникнуть в материнский кровоток, если учесть, что общая поверхность ворсинок - 6,5 м2, длина - 18,35 км, а целость ворсин, особенно при наличии заболеваний у матери, может быть легко нарушена. Mischer, Vorlender отмечают возможность образования в стенке матки инфаркта (вследствие реакции антиген - антитело), что облегчает передачу антител от матери к плоду.

  По данным А. И. Струкова (1958), резус-фактор в крови плода человека впервые определяется с 3-го месяца внутриутробного развития. Следовательно, с этого времени резус-антигены могут поступать в материнский организм.

 Степень изоиммунизации материнского организма (высота титра резус-антител) нарастает с каждой последующей беременностью.

  Гемолитическая болезнь редко бывает у ребенка после первой беременности матери; исключение составляют те случаи, когда матери в прошлом переливали резус-положительную кровь (внутримышечно или внутривенно), часто задолго до беременности, что способствовало изоиммунизации крови.

Изоиммунизация после переливания крови всегда очень опасна, она сопровождается образованием большого количества антител, которые сохраняются в течение всей жизни (массивное поступление антигена при трансфузии крови). Только введенная и первые месяцы жизни резус-положительная кровь не вызывает изоиммунизации (Lubold, Kunc-Penze).  Гемолитическая болезнь новорожденных на почве изоиммунизации может быть вызвана но только несовместимостью крови матери и ребенка по резус-фактору и его типам (Rh°, Rh', Rh" и сочетания их), по и по групповым антигенам системы АВО, а также другим дополнительным антигенам крови (М, N, S, Fy, Hell, Р и др.). Поэтому в каждом случае гемолитического заболевания необходимо проводить тщательное серологическое обследование крови матери и ребенка для определения причины изосенсибилизации.