Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

1.6 СНИМОК МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

• Назначение снимка — выявление  метастазов в аксиллярных лимфатических узлах при раке молочной железы с целью определения стадии заболевания.

• Укладка больной для  выполнения снимка. Больная лежит  на спине с поворотом в сторону  пораженной молочной железы в 20—40°. Руку исследуемой стороны подкладывают под голову в полусогнутом состоянии. Рука противоположной стороны вытянута вдоль тела. Пучок излучения направляют отвесно через купол подмышечной  впадины в центр кассеты (рис.3.3).

рис.3.3 Анатомическая схема молочной железы в краниокаудальной проекции подмышечной области

• Информативность снимка. На рентгенограмме (электрорентгенограмме) подмышечной области получают изображение кожи, подкожной жировой клетчатки и увеличенных лимфатических узлов.

• Критерием правильности выбранных условий съемки и правильности укладки является получение структурного изображения мягких тканей подмышечной  области. Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются: чрезмерная экспозиция; недостаточный или чрезмерный наклон больной в сторону пораженной молочной железы, в результате чего подмышечная область не занимает краеобразующего положения.

Глава 4

1.1 Оснащение кабинета маммографии. Требования к рентген-кабинету.

В Центральном клиническом  военном госпитале первый рентгеновский  маммографический аппарат был установлен в 1986 г. В 1999 г. на базе рентгеновского отделения хирургического корпуса был открыт маммографический кабинет, соответствующий всем строительно-санитарным нормам и правилам. На базе кабинета создан свой маммографический архив - база данных обследованных пациенток. Маммограммы каждой пациентки хранятся в индивидуальном пакете из плотной бумаги, систематизированы в алфавитном порядке пофамильно. Маммограммы без патологии хранятся 2 года, маммограммы, отражающие патологический процесс, - 5 лет. За ведение маммографического архива отвечает рентгенолаборант маммографического кабинета, который в своей работе руководствуется положением о рентгено -лаборанте отдела (отделения) лучевой диагностики и должностной инструкцией (приложение).

С 2008 г. исследования выполняются  на современном рентгеновском маммографе MAMMOMAT 3000 Nova & Biopsy. Это единая маммографическая система с высокой разрешающей способностью, оснащенная специальными приспособлениями для проведения пункционной биопсии.

Маммографию выполняют в  первую фазу менструального цикла для  исключения гормонального влияния  на железу, а женщинам, находящимся в менопаузе, - в любое время.

Исследование начинается с заполнения необходимой медицинской  документации. Рентгенолаборант заполняет индивидуальную карточку для картотеки маммографического архива, в которую вносит паспортные данные пациентки, дату проведения исследования, направительный диагноз, оформляет пакет для хранения маммограмм, заносит все необходимые сведения в журнал учета (при первичном посещении маммографического кабинета), осуществляет выемку маммограмм из архива для врача-рентгенолога, проводящего сравнительную диагностику (при повторном посещении).

Затем рентгено-лаборант объясняет пациентке порядок выполнения исследования, вместе с врачом-рентгенологом проводит беседу, целью которой является создание положительного эмоционального фона и доверительной атмосферы.

Во время маммографии  пациентка находится в положении  стоя, для снижения лучевой нагрузки область малого таза закрывается  специальной рентгенозащитной юбкой. Для получения качественного изображения молочная железа сжимается между компрессионной лопаткой и платформой, которая удерживает кассету с пленкой. Маммографическое исследование каждой железы начинают с двух основных стандартных проекций - прямой и косой. Очень важным моментом является выполнение правильной укладки молочной железы с учетом размера и формы груди.

Маммография выполняется  в специально оборудованном и  оснащенном рентген маммографическом кабинете. Кабинет маммографии должен состоять из трех помещений со следующей минимальной площадью:

     - Процедурная - не менее 10 кв.м;

    - Фотолаборатория  - не менее 10 кв.м;

    - Кабинет врача  – не менее 10 кв.м;

        Для  выполнения специальных методик  должны быть предоставлены дополнительные  помещения (кабинет для проведения  инвазивных методик не менее  10 кв.м.) Предпочтительно выбирать помещения, особенно для фотолаборатории, с окнами, не выходящими на солнечную сторону. Температура воздуха в тех помещениях, где больной раздевается должна составлять 20С, в фотолаборатории – 18С. Относительная влажность воздуха – 30-80%. Кратность воздухообмена должна составлять в процедурной и фотолаборатории по притоку – 3, по вытяжке – 4 объема воздуха помещения в час. Рекомендуется подавать воздух в процедурную и фотолабораторию в верхнюю зону помещения, а удалять из 2 зон: 23 объема из верхней и 13 нижней зоны помещения. В кабинете врача можно иметь только вытяжку с кратностью воздухообмена – 1.5.Освещенность рабочих мест на уровне 80 см от пола в процедурной должна быть 200 лк, при использовании люминесцентных ламп и 100 лк при использовании ламп накаливания. В комнате врача – 300 и 150 лк соответственно. Освещение фотолаборатории осуществляется лампами накаливания, во избежание мерцания  при включении и выключении ламп дневного света. Для рабочего места в фотолаборатории используется неактиничный фонарь лампами накаливания 25Вт с применением красного фильтра. Предпочтительным является естественное освещение всех помещений, что обеспечивает проветривание помещений до начала и по окончанию работы. Покрытие пола в процедурной и в кабинете врача должно быть выполнено из паркета или линолеума по деревянному покрытию; в фотолаборатории из керамической метлахской плитки. Стены в фотолаборатории должны быть отделаны на высоту 2 метров керамической плиткой, а выше масляной краской. В кабинете врача и процедурной стены окрашиваются масляной краской, что обеспечивает возможность проведения влажной уборки. Все помещения кабинета маммографии должны иметь подвод воды с наличием умывальников. Вокруг умывальников должна быть положена керамическая плитка. Двери помещений кабинета маммографии, исходя из соображений безопасности, должны открываться наружу, по ходу эвакуации пациентов и персонала. В процедурную подводится силовое питание, при этом сетевой рубильник должен быть расположен на расстоянии не более 1.5 м от пульта управления. К основным задачам кабинета маммографии относятся, в числе прочих: проведение квалифицированного маммографического исследования; внедрение в практику новых высокоэффективных методов исследования; регистрация и учет обследованных пациентов; внедрение мероприятий, направленных на сбережение и рациональное использование материальных ценностей и расходных материалов; соблюдение правил техники безопасности, соблюдение требований радиационной безопасности; обеспечение гарантий качества маммографии; тщательное хранение документации, носителей диагностических изображений, ведение оперативного архива; сбор, хранение и сдача серебросодержащих отходов.

 Кабинеты маммографии  в зависимости от их назначения  рекомендуется разделить на 2 типа:

1. Кабинет общего назначения, который организуется на амбулаторно-поликлиническом  уровне и оснащен рентгеновским маммографом. Кабинет предназначается для выявления заболеваний молочной железы и осуществления первичной диагностики у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб и у женщин после 40 лет с профилактической целью. В этом кабинете должны осуществляться неинвазивные диагностические методики:

- обзорная маммография;  прицельная маммография молочной  железы с прямым увеличением  изображения; 

- маммографии в нестандартных проекциях, рентгенография мягких тканей аксилярных областей, консультация и анализ маммограмм с формированием заключения.

Для осуществления задач, стоящих перед кабинетом, рентген  кабинет должен располагать процедурной, кабинетом врача и фотолабораторией с наличием проявочной машины и  комплектами кассет (18х24 и 24х30). Рентгено-маммографический кабинет общего назначения возглавляет врач-рентгенолог, имеющий специализацию по маммографии. Заключение о результатах исследования должно быть выдано не позднее следующего дня после проведения исследования.

При обследовании молодых  женщин, в случае предела возможностей рентгенологического метода и для  уточнения ряда деталей маммография  дополняется ультразвуковым исследованием  молочных желез: УЗИ молочных желез, УЗИ мягких тканей аксилярных областей, исследования с применением допплера.

2. Специализированный кабинет  организовывается в онкологических  диспансерах, крупных больницах  или маммологических центрах, имеющих в своем составе хирургические отделения, цитологические и патоморфологические лаборатории. Кабинет должен быть оснащен маммографом с наличием специальных биопсийных устройств. В этом кабинете проводится уточняющая диагностика образований молочных желез с использованием инвазивных процедур, которые сочетают в себе диагностические, хирургические и лечебные манипуляции под контролем рентгеновского или ультразвукового метода. В специализированном кабинете осуществляются следующие медицинские процедуры: дуктография, дуктография с двойным контрастированием, пневмокистография, склерозирование кист, внутритканевая маркировка образований молочной железы, рентгенография удаленного сектора молочной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия образований молочной железы, биопсия образований молочной железы системой «пистолет-игла». Для проведения необходимо комплекса обследований специализированный кабинет должен иметь в своем составе дополнительное помещение – процедурную для проведения инвазивных методик.

1.2 Неинвазивные методы обследования

Обзорная маммография (выполняется  в основных проекциях) позволяет четко определить все анатомические структуры: кожу, подкожно-жировой слой, железистую ткань, строму, сосуды, наличие очаговой или диффузной патологии.

Следует отметить, что маммография - это единственный способ обнаружить рак молочной железы на самой ранней стадии. Ни один другой метод обследования не позволяет выявить непальпируемые образования размером от 2 мм, то есть обнаружить болезнь тогда, когда она протекает бессимптомно. Может пройти от 2 до 4 лет, чтобы опухоль определялась пальпаторно.

В особых, наиболее трудно диагностируемых  случаях по назначению врача-рентгенолога рентгено-лаборант выполняет маммографию в специальных проекциях. Исследование молочной железы в боковой проекции проводится для уточнения локализации образования. Прицельная рентгенография обеспечивает оптимальное для диагностики изображение патологического очага. Рентгенография с прямым увеличением изображения позволяет получить увеличенное изображение патологического участка. Рентгенография подмышечной области проводится с целью выявления увеличенных лимфатических узлов. В маммографическом кабинете госпиталя выполняются также инвазивные методы исследования молочной железы, связанные с нарушением целостности кожи.

1.3 Инвазивные методы исследования

Среди существующих инвазивных методик при исследовании молочной железы наибольшее распространение получила дуктография, которая позволяет выявить внутри протоковую патологию.

Дуктография - это контрастирование млечных протоков с последующей маммографией. Исследование проводится в положении лежа. Вначале у пациентки берут мазки из открытого млечного протока на предметное стекло. Врач-рентгенолог устанавливает специальную иглу с катетером в расширенный млечный проток, вводит небольшое количество рентгено - контрастного вещества, которое поступает в секретирующие протоки. Затем рентгено-лаборант выполняет прицельную рентгенографию.

Пневмокистография - контрастный метод для изучения внутренней поверхности кисты, выявления внутри кистозных образований.

Стереотаксическая пункционная  биопсия выполняется при объемных образованиях для получения гистологического и цитологического материала. Используется стереотаксическая приставка и специальный пистолет MAGNUM с биопсийной иглой. При помощи пистолета автоматически проводится забор материала. В маммографическом кабинете госпиталя выполняется еще одно важное исследование - предоперационная разметка непальпируемого образования молочной железы для определения наиболее оптимального оперативного доступа для удаления образования. Предоперационная разметка проводится специальной маркировочной иглой-мандреном, которая представляет собой иглу с тонкой гибкой струной (проволокой) внутри. Врач вводит проволоку непосредственно в патологический участок. Для контроля положения иглы-мандрена рентгенолаборант выполняет маммографию. В дальнейшем хирург использует эти маммограммы как карту для проведения операции.

При выполнении инвазивных методов исследования молочной железы в обязанности рентгено-лаборанта также входит:

• контроль за соблюдением условий асептики и антисептики (используется стерильный материал и одноразовые инструменты, особое значение уделяется гигиенической обработке рук кожным антисептиком);
• помощь врачу во время манипуляций (готовит шприц с рентгено-контрастным веществом);
• для цитологических исследований - подготовка стекол, пробирок, оформление направления и отправка материала в патологоанатомическое отделение госпиталя.

По завершении исследований проводится дезинфекционная обработка согласно правилам и нормам СанПиНа 3.5.2528-09 "Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических организациях".

Ежеквартально проводится ротация  дезинфицирующих средств в соответствии с инструкциями, утвержденными врачом-эпидемиологом госпиталя.

1.4 Профилактика заболеваний молочных желез

Важное значение для сохранения женского здоровья имеют профилактические мероприятия.

Система профилактики построена  с учетом готовности женщины заниматься своим здоровьем. В возрасте 40 лет каждой женщине рекомендуется сделать первую маммографию, если она не сделала ее раньше, чтобы оценить характер тканей молочных желез и иметь представление об их исходном состоянии при последующем наблюдении и проведении повторных маммографических исследований. В возрасте от 40 до 50 лет рекомендуется проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года, после 50 лет - ежегодно. Направлено это на раннее выявление рака молочной железы и снижение смертности от этого вида злокачественной опухоли.

1.5  Диагностическая и профилактическая маммография в выявлении заболеваний молочных желез

Ежегодно в мире диагноз  рак молочной железы ставят 10 млн. женщин. По данным Российского онкологического  научного центра в России раком груди  заболевает каждая восьмая женщина. Причины возникновения рака груди  до сих пор не установлены. Правда, известны факторы, повышающие риск его  появления. Это и возраст, и лишний вес, и бокал вина, и даже антибиотики. Совсем недавно ученые выявили, что  у женщин-левшей этот риск возрастает, как минимум вдвое. Способ избежать рака один — собственная бдительность. До 40 лет вероятность появления  болезни оценивается, как 1:200, но к 50 годам она увеличивается до 1:23. Но болезнь эта стремительно молодеет. Противозачаточные таблетки увеличивают  риск возникновения рака груди более, чем на 20%. Ежедневный прием алкоголя увеличивает риск заболевания на 6%. Прибавка в весе всего на 5% в период менопаузы значительно повышает риск заболевания. И наоборот, женщины, похудевшие или сохранившие свой вес в этот период, рискуют на 40% меньше. Главное коварство рака молочной железы заключается в том, что при обычном мед. осмотре, в том числе и самообследовании выявить его на ранней стадии очень сложно. Нужно взять за правило один раз в 2 года делать маммографическое исследование. Эта процедура может позволить обнаружить рак за 2 года до того, как это сможет сделать сам больной или врач. А при постановке диагноза на ранних стадиях в 94% случаев рак груди можно вылечить. Целью настоящей работы является улучшение ранней диагностики и методов диспансерного наблюдения женщин при профилактических и диагностических маммологических исследованиях. Маммография проводилась женщинам старше 40 лет на двух маммографических аппаратах МАММО — 4 МТ в 2 смены на базе МУЗ г. о. Тольятти Городская клиническая поликлиника № 3 с 2008 по 2010 год включительно. За три года работы было проведено 30031 исследований (по 21 исследованию в день на каждый аппарат при двухсменном графике работы). Из них 21271 было диагностических маммограмм, что составило 70,8% и 8760 профилактических маммограмм (в рамках национального проекта ≪Здоровье≫), т. е. 29,2%. В данных категориях определились группы пациенток с нормальной картиной молочных желез, соответствующей возрасту, с диффузными заболеваниями молочных желез (фиброзная, фиброзно-кистозная, железистая формы мастопатий, аденоматоз и т. д.), с доброкачественными узловыми образованиями (киста, липома, фиброаденома) и со злокачественными новообразованиями, подтвержденными цитологическими и гистологическими исследованиями.