Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

                                                       ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Особый вид рентгеновского исследование молочных желез с использованием рентгеновского излучения и низкой энергии. Рентгеновская маммография является мировым “золотым” стандартом для выявления рака молочной железы, так как обладает самой высокой специфичностью, и помогает увидеть изменение в тканях приблизительно за 2 года до того, как пациентка или врач смогут выявить новообразование пальпаторно. 
Для женщин после 45 лет регулярная маммография настоятельно рекомендуется. В мировой практической маммологии сейчас отдают предпочтение методу маммографии, благодаря расширенным диагностическим возможностям по работе с полученным изображением, интеграции с медицинскими информационными сетями, минимизации лучевой нагрузки на организм женщины. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний (ВЗ) грудных желез (ГЖ) является актуальной проблемой практической медицины, т. к. после кистозной болезни и доброкачественных новообразований эта патология занимает 3-е место в структуре заболеваемости женской груди. Профилактика и ранняя диагностика заболеваний молочной железы являются чрезвычайно актуальными и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

Во всех развитых странах, включая Россию, действует государственная программа по обследованию молочной железы женщины.

 Диагностические трудности, неудовлетворительные результаты лечения, малая осведомленность врачей различных специальностей о возможностях диагностики и лечения воспалительных заболеваний грудной железы — вот причины, из-за которых дальнейшее изучение данной проблемы является актуальным. Важность точной диагностики воспалительных изменений в грудной железе подчеркивает и тот факт, что под их маской возможно существование онкологических процессов. Внедрение в практику современных медицинских технологий, и главным образом маммографии, является надежным способом сохранения красоты и здоровья женщины.

Исследования

Изображения на маммограммах выглядят как оттенки черного, серого и белого цвета, в зависимости от плотности тканей. Очень плотные ткани, такие как кость, выглядят белыми на снимке. Жировая ткань выглядит темно-серой на снимках. Раковые опухоли и некоторые доброкачественные новообразования являются более плотными, чем жировая ткань, и выглядят как светлый оттенок серого или белого на рентгеновском изображении.

Ткань груди нормальной плотности  может выглядеть на маммограмме  светло-серой, что может затруднить интерпритацию маммограмм у молодых женщин с более плотными тканями груди. После менопаузы плотность тканей груди снижается, делая маммограммы старших женщин более легкими для прочтения. В некоторых случаях молодые женщины могут иметь ткани низкой плотности после овариоэктомии (удаления яичников) или гистерэктомии. Старшие женщины, применяющие гормоны в период постменопаузы, часто имеют более плотные ткани груди, пока они не прекращают прием гормонов. Для женщин с плотной тканью груди цифровая маммография предпочтительней, чем стандартная маммография.

Некоторые часто встречаемые  доброкачественные состояния груди, такие как кисты и фиброаденомы, в основном проявляются на маммограммах в виде круглых или овальных образований с четкими границами. Эти границы позволяют рентгенологам  увидеть, где патологическая ткань заканчивается и начинаются здоровые ткани.

В противоположность этому, раковые клетки не остаются в пределах четких границ, которые отделяют клетки от окружающих тканей. Наоборот, они  проникают в окружающие ткани. Когда  это происходит, раковые клетки в  центре опухоли выглядят как светлые  пятна на маммограммах. Клетки, которые распространились в здоровых тканях, имеют неясный (смазанный) остроконечный (шиповатый) вид вдоль наружного края (называемого пограничный).

Частицы кальция (кальцификаты), которые могут проявляться на маммограммах в виде небольших ярко белых точек, могут быть признаками рака груди. Кальцификаты встречаются очень часто, примерно на половине всех маммограмм. Большинство кальцификатов являются доброкачественными, хотя, некоторые случаи  появления кальцификатов являются подозрительными и требуют дальнейшего обследования. Тесные скопления или линии мелких кальцификатов (микрокальцификаты) могут быть признаками рака.

Цель работы : Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез на основании анализа эффективности современных лучевых методов исследования, оптимизации их сочетания и рациональной последовательности применения в зависимости от задач исследования и типа оснащения.

Литературный  обзор. Тема дипломного исследования фактически носит междисциплинарный характер. Поэтому для ее разработки потребовалось привлечение комплекса материалов из таких отраслей знаний как медицинская физика, лучевая диагностика, медицинская техника, онкология.

     Литературный  обзор следует начать с характеристики  серии статей доктора физико-математических  наук, профессора В. А. Костылева,  в которых затрагиваются общие  вопросы состояния медицинской  физики и атомной медицины  в России на современном этапе  [11, 12, 13, 14]. В данных публикациях  автор, в частности, указывает  на существенные пробелы в  правовой базе, препятствующие эффективному  развитию и модернизации медицинской  физики и атомной медицины. Как  отмечает ученый проекты, реализуемые  в этих отраслях, очень поверхностны  и плохо проработаны, не продумано  долгосрочное перспективное планирование. Существует огромная нехватка  грамотных управленцев и квалифицированных  медицинских физиков, а система  их подготовки и сохранения  в значительной степени не  соответствует современным требованиям.  В результате отсутствия единой  политики и межведомственных  барьеров из процесса разработки  глобальных проектов зачастую  выпадают авторитетные научные  центры. Более того, В. А. Костылев  говорит, что научное сообщество  практически отстранено от управления, которое захватили в свои руки  коммерсанты и некомпетентные  чиновники. Рынок рентгенологической  техники, в результате коррупции  и явного административного давления, монополизирован одной фирмой. Между  производителями и пользователями  существует масса ненужных посредников.  Все это приводит к взвинчиванию  цен, множеству ошибок, очень низкой  эффективности освоения и использования  техники. По мнению ученого  негативную ситуацию можно изменить  лишь кардинальными мерами, целый  ряд которых и предлагается  им.

     Важное значение для написания работы имел сборник материалов, посвященный правовой основе деятельности службы лучевой диагностики [24]. В данном издании предпринята попытка инкорпорации действующего в настоящий момент нормативно-правового материала, касающегося этой области медицины. Например, сборник содержит квалификационные характеристики врача-рентгенолога и рентгенолаборанта, положения о структурных подразделениях отделений лучевой диагностики, в том числе о рентгеновском маммографическом кабинете, должностные инструкции медицинских работников указанных подразделений. Особое внимание уделено вопросам радиационной безопасности, особенностям различных видов юридической ответственности специалистов, а также повышения квалификации и получения квалификационных категорий, работниками, занятыми в системе здравоохранения Российской Федерации.

     Большую роль  в разработке интересующей нас  темы сыграли учебники по медицинской  физике [10, 28, 29]. В них отражены  ключевые понятия о медицинской  физике как науке и специальности,  основные характеристики медицинского  физика, изложены физические основы  лучевой терапии и рентгенодиагностики.  Кроме того, описываются технические  особенности рентгенодиагностических  аппаратов и технологии рентгенодиагностических  исследований, в том числе применительно  к маммографии. В указанных  учебниках раскрываются вопросы  радиационной безопасности, гарантии  качества и организационно-экономических  аспектов развития, внедрения и  использования медицинских радиационных  терапевтических технологий.

     Значимое место  при подготовке дипломной работы  было отведено освоению учебной  литературы по лучевой терапии  и диагностике [20, 26]. Здесь приводятся  результаты изучения анатомии  человека с помощью комплекса  методов лучевой диагностики.  Подробно охарактеризована специфика  рентгеновской маммографии, а  также организация работы отделений  лучевой диагностики. Кроме того, в данных учебных изданиях  содержится ценная информация  о методике выявления рака  молочной железы при проведении  маммографических исследований. С целью наиболее полной характеристики отдельных анатомических зон и систем учебники насыщены богатым иллюстративным материалом.         

     Чрезвычайно  интересной представляется серия  публикаций сотрудников Федерального  маммологического центра Министерства здравоохранения и социального развития России Г. П. Кочетовой и Н. И. Рожковой [15, 18, 19]. Авторы проводят анализ оснащенности лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации рентгеномаммографическими аппаратами (РМА) за период 2005-2010 гг. и перспективы переоснащения с учетом внедрения новых технологий. Приводятся статистические данные о РМА введенных в эксплуатацию за указанный промежуток времени, их распределении по федеральным округам России и число на 1 млн. населения. Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа РМА поступивших в лечебно-профилактические учреждения России, наблюдается тенденция постепенного перехода маммологической службы страны на беспленочную цифровую маммографию, увеличивается количество передвижных маммографических кабинетов, в практику внедряется радиологическая информационная система «ИнтегРИС», которая дает возможность получить больше диагностической информации при обследовании молочных желез и позволяет вести электронные истории болезни и создавать электронные архивы. Однако специалисты указывают и на наличие существенных проблем на местах, таких как острая нехватка квалифицированных кадров, дефицит бюджетных средств, неготовность местных служб здравоохранения к техническому переоснащению.

     Кроме того, перу Г. П. Кочетовой и Н. И. Рожковой принадлежит ряд работ, посвященных новейшим технологиям в маммографии [16, 17]. В частности, они рассматривают преимущества цифровых рентгеновских систем, которые коренным образом меняют организацию и структуру работы всей рентгенологической службы, расширяя возможности проведения профилактических исследований молочной железы и повышая качество диагностики. Следующим логичным шагом в развитии цифровой маммографии, как отмечают ученые, явилась разработка и внедрение радиологической информационной системы в маммологии «ИнтегРИС», автоматизирующей работу маммологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений страны.

     Статьи доктора  технических наук, профессора Н.  Н. Блинова касаются целого комплекса проблем: от обеспечения единства определения эксплуатационных характеристик аппаратуры для лучевой диагностики до современных требований к радиационной безопасности рентгенодиагностических кабинетов [3, 4, 5]. Так, ученый указывает на необходимость разработки санитарных норм и правил оснащения кабинетов для обеспечения безопасности лучевой диагностики, а также единой системы контроля качества эксплуатации и единства представления основных параметров медицинской техники. Такая система, по мнению Н. Н. Блинова, должна включать в себя создание исчерпывающего перечня параметров, подвергающихся контролю, с допустимыми их отклонениями, периодичность проверок, методы испытаний и комплексы технических средств для их проведения. Для России данные вопросы чрезвычайно актуальны, учитывая катастрофическую нехватку соответствующих стандартов ГОСТ. 

     В своем  учебном пособии Н. Н. Блинов  продолжает разработку указанных  тем [2]. Здесь представлены базовые  принципы, методы и средства для  использования рентгеновского излучения в медицине. Рассмотрены физические принципы рентгенодиагностики, действие рентгеновских излучателей, основы получения рентгеновских изображений, современные технологии рентгенодиагностических исследований, а также обеспечение радиационной безопасности пациентов и персонала в рентгенодиагностике. Как указывает автор, рентгенодиагностика позволяет без нарушения кожных покровов и без существенного вмешательства в физиологические процессы организма изучать положение, форму, размеры, состояние поверхности и внутреннее строение всех, без исключения, органов и систем человека. При этом идентифицируются даже небольшие нарушения в морфологии и функции органов, которые могут клинически никак не проявляться. По мнению Н. Н. Блинова, особенно актуален такой метод исследования с целью выявления рака молочной железы посредством маммографии. Она является ключевым методом диагностики данного заболевания, вышедшего на первое место среди онкологических заболеваний у женщин.  

     Кроме того, под редакцией Н. Н. Блинова вышло пособие по основам рентгенодиагностической техники [22]. В нем изложены физические основы и особенности действия рентгенодиагностической аппаратуры, сформулированы принципы комплексного подхода к оснащению рентгенодиагностического отделения. Показан рациональный состав комплекса основного рентгенодиагностического оборудования в зависимости от профиля и пропускной способности учреждения. Описаны дополнительные устройства, принадлежности и инструменты. Специально рассмотрен такой рентгеновский диагностический аппарат, как маммограф. Дается его полное техническое описание и характеристики, методика работы с ним, классифицируются факторы влияющие на качество изображения при маммографии, а также перечень медицинской техники для комплексного оснащения рабочего места для маммографии в лечебно-профилактическом учреждении. В частности, специалисты указывают на два варианта такого оснащения. Вариант первый – это аппарат для маммографии, использующий длинноволновое рентгеновское характеристическое излучение и вариант второй – это тот же самый аппарат, дополненный устройством для стереотаксиса.

     Среди специальных  исследований, непосредственно касающихся  проблемы обеспечения работы  маммографического кабинета лучевой диагностики следует выделить работы Г. П. Корженковой, С. К. Тернового и А. Б. Абдураимова [9, 25]. В них рассмотрены современные диагностические возможности комплексного использования маммографии при различных патологических состояниях молочной железы, включая злокачественные опухоли, отражена лучевая анатомия молочных желез в разные возрастные периоды, анализируется место и роль рентгеновской маммографии при выявлении соответствующих заболеваний. Издания содержат описания методик работы с рентгенограммами молочных желез и множество иллюстраций.

     Немаловажное  значение имели публикации, затрагивающие  собственно техническое и программное  обеспечение работы маммографического кабинета [1, 6]. Авторы говорят о последних достижениях в этой области, которые в комплексе представляют собой современные маммографические системы, предназначенные для выполнения как скрининговых, так и диагностических исследований на автоматизированной основе.

     В качестве  дополнительных полезных материалов  были привлечены ряд атласов  рентгенологических укладок [8, 21]. В данных изданиях особое внимание  уделяется рассмотрению процесса  рентгенологического исследования  молочных желез посредством маммографии  с размещением соответствующих  иллюстраций. Дается добротное  описание методик выявления симптомов  различных патологий при анализе  рентгенограмм молочных желез.