Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

 

Рис. 3.2. Маммограмма женщины 36 лет. На фоне подкожно-жировой клетчатки определяются связки Купера (стрелки). Отмечается замещение части железистых долек жировой тканью.

Рис. 4.2. Маммограмма женщины 40 лет. Связки Купера в виде треугольной формы теней, идущих от тени соединительно тканно-железистого комплекса к коже (стрелки)

Рис. 5.2. Молочная железа в детородном периоде представлена широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями рис.6.2.Маммограмма женщины 48лет.                                     Рис. 7.2. Молочная железа в прекли-

Фиброзно-жировая инволюция                                            мактерическом периоде с хорошо

                                                                                                                                     развитой железистой тканью

Рис. 8.2. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция

Патологическое образование, выявленное на маммограммах, должно быть всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его параметры: положение (квадрант железы), форма, размеры, контуры, интенсивность тени, структура. К пороку развития молочных желез относят добавочные молочные железы (полимастия). Добавочная молочная железа, или доля, располагается, начиная от подмышечной ямки до паховой области, но чаще локализуется в подмышечной области и рентгенологически определяется, как дополнительная тень с рисунком, характерным для МЖ (рис. 9.2). В них чаще, чем в нормальных МЖ, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологический метод считают одним из ведущих для выявления ранних форм рака и других заболеваний МЖ, сопровождающихся выделениями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование протоков— дуктография.

Область ареолы и соска  обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5—8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом и через нее под небольшим давлением — 0,3—1 мл йодсодержащего препарата до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Дуктография позволяет не только выявить причину патологической секреции с точностью 92—96%, но и оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры), дает возможность выявлять внутри протоковые образования (папилломы или рак), позволяет

Рис. 9.2. Добавочная молочная железа

судить о локализации, размерах и форме опухоли, что важно для дальнейшего лечения (рис. 10.2-12.2) . Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних стенок протоков. Н.И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972) предложили методику двойного контрастирования, сущность которой заключается в последовательном заполнении протоков сначала йодсодержащим препаратом, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных пристеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист. До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследование выделений из протоков МЖ (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению исследования). Дуктография обладает наряду с диагностическими возможностями

Рис. 10.2. Дуктограмма. Определяется «ампутация» протока, обусловленная внутрипротоковыми разрастаниями злокачественной природы

Рис. 11.2. На дуктограмме молочной железы определяются внутрипротоковые и внутри кистозные разрастания

Рис. 12.2. На дуктограмме молочной железы определяются внутри протоковые разрастания

 и лечебным воздействием. В 40% случаев после дуктографии прекращается патологическая секреция из соска за счет промывания системы протоков йодсодержащими препаратами.

 Рис. 13.2. Пневмокистография. Состояние после пункции кисты с введением воздуха

 Рис. 14.2. Фрагмент пневмокистограммы. Определяется конгломерат кист,не сообщающихся между собой. Одна киста пунктирована и введен воздух

 

Рис. 15.2 а, б. Пневмокистография.        Состояние после пункции с введением воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся       кист

Другим специальным методом  рентгенологического исследования МЖ является пневмокистография, которая заключается во введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого и проведения рентгенографии. Введенный воздух контрастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и выявить пристеночные разрастания (рис. 12.2-13.2).Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива). Вместе с тем она эффективна лишь при однокамерных тонкостенных кистах. Полное опорожнение простых кист можно закончить введением склерозирующих препаратов (сульфакрилат и др.).

 Глава 3

1.1 РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ

Рентгеновская маммография  получила в настоящее время широкое распространение как ведущий и в некоторых случаях единственно ранний метод диагностики заболеваний МЖ, например доклинических форм рака. Вместе с тем маммография значительно дополнила диагностические возможности клинического метода и является основным способом профилактического (скринингового) обследования женщин.

Американское онкологическое общество рекомендует выполнять первую маммографию в 35—39 лет, повторять — в возрасте 40—49 лет с интервалом 1—2 года, а после 50 лет проводить маммографию ежегодно. В некоторых регионах скрининговую маммографию проводят с интервалом 3 года. Линденбратен Л.Д. и соавт. (1997) рекомендуют первую маммографию проводить в 40 лет, при отсутствии патологии повторные маммографии выполнять в 45 лет и далее с интервалом 2 года. С учетом эффективности и стоимости более приемлемым является двухлетний интервал скрининговых маммографий. Считается, что эффективнее и выгоднее обследовать в 2 раза больше женщин с частотой раз в 2 года, чем ежегодно — в 2 раза меньшее число лиц. Важными преимуществами маммографии являются выявление внутрипротоковых образований и возможность обнаружения микрокальцинатов при отсутствии солидного компонента; чувствительность метода при этом колеблется от 46,2 до 76,9%. Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37—56%) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом .

1.2 НАИБОЛЕЕ ОБСУЖДАЕМЫ СЛЕДУЮЩИЕ НЕДОСТАТКИ МАММОГРАФИИ:

• малая эффективность  при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании женщин с плотным фоном железистой ткани МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии);

• трудности изучения ретромаммарного пространства;

• низкая информативность  в выявлении узловых образований  на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;

• частая необходимость  дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий);

• значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается обнаружить от 10 до 40% пальпируемых РМЖ. Существенным отрицательным последствием скрининговых маммографий является произвольное увеличение заболеваемости РМЖ в контингентах, охваченных соответствующими обследованиями.

До 25% выявленных при маммографии  опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики», которая увеличивает стоимость скрининга, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациентке, так как выявленное заболевание не угрожает ее здоровью. Многочисленные биопсии, обусловленные скрининговой маммографией, выявляют доброкачественные изменения и не являются необходимыми. Подсчитано, что 8—9 из 10 биопсий МЖ, осуществляемых в США на основании данных маммографии, оказываются отрицательными в отношении РМЖ .

Таким образом, среди всех женщин, которые на основании скрининговых обследований отбираются с подозрением на РМЖ для хирургической биопсии, доля лиц с ложноположительной оценкой скрининговых обследований достаточно велика. Это приводит к значительному числу ненужных биопсий, сопровождающихся ложной тревогой и разной степени психологическими осложнениями для пациенток.

1.3 МЯГКИЕ ТКАНИ ГРУДИ

Рентгенологическое исследование мягких тканей применяют главным образом с целью ранней диагностики злокачественных опухолей. Достоинством рентгенологического метода исследования является возможность выявлять не только явные, но и скрыто протекающие патологические процессы, в том числе непальпируемые опухоли (нередко задолго до появления первых клинических симптомов заболевания). Основной методикой рентгенологического исследования молочных желез является маммография (рентгенография и электрорентгенография). При этом на электрорентгенограммах структура молочных желез отображается более отчетливо, чем на обычных снимках. Кроме того, при проверочных исследованиях применяют флюоромаммографию. Снимки молочных желез следует выполнять через 5—10 дней после последней менструации. Это, с одной стороны, повышает радиационную безопасность, а с другой, — позволяет избежать отрицательного влияния на качество рентгеновского изображения молочных желез отека и полнокровия ее структур, которые обычно возникают в предменструальном периоде. При наличии соответствующей техники рентгенографию (электрорентгенографию) выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах (маммографах), позволяющих осуществлять дозированную компрессию и съемку молочных желез в различных проекциях в положении больной сидя на стуле. Однако в повседневной практике маммография может быть выполнена на любой рентгенодиагностической установке. Желательно при этом пользоваться микрофокусом, не прибегая к дополнительной фильтрации. Снимки делают при кожно-фокусном расстоянии 70 см, в условиях дозированной компрессии. До производства снимков молочные железы следует осмотреть и подвергнуть пальпации. Это позволит определить величину и консистенцию органа, что имеет важное значение при выборе технических условий съемки. Рентгенографию обычно начинают с выполнения обзорных снимков молочных желез в стандартных проекциях, прямой (краниокаудальной) и боковой (медиолатеральной). Независимо от того, на какой стороне обнаружены изменения, во всех случаях для сравнения производят снимки обеих молочных желез.

1.4 УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ. МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДИ. ПРЯМОЙ (КРАНИОКАУДАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Назначение снимка — изучение структуры молочной железы в случаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, не свойственное норме, уплотнение (образование), а также при проверочном обследовании женщин старше 45 лет с целью выявления скрыто протекающих патологических процессов.

• Укладка больной для выполнения снимка. Во время съемки молочной железы в прямой (краниокаудальной) проекции больная сидит на стуле с вращающимся сиденьем. На край стола кладут кассету с пленкой или электрорентгенографическую пластину, на которую помещают исследуемую молочную железу. При пленочной рентгенографии целесообразно пользоваться пленкой типа РМ_1, РТМ в жестких кассетах без экранов либо в гибких вакуумных кассетах размером 18x24 см. Для уменьшения лучевой нагрузки применяют специальные экраны типа ЭУИ, СБ_01 и др. При небольших размерах молочных желез половину кассеты экранируют просвинцованной резиной, и съемку обеих молочных желез осуществляют на одну пленку. Пучок излучения направляют отвесно через цент-

Рис. 1.3. Укладка для рентге-                                       Рис. 2.3. Электрорентгено-                          Отчетливо определяется тень

нографии молочной железы                                           грамма молочной железы                               в опухоли, расположенной в

в прямой краниокаудальной                                             прямой краниокаудальной                            задненаружном отделе молочной

проекции.                                                                             проекции.                                                        железы                                                                                                                         

ральный отдел молочной железы (рис. 1.3). При необходимости больная во время съемки осуществляет компрессию железы с помощью пластмассовой или картонной пластинки толщиной в несколько миллиметров. При включении высокого напряжения больная задерживает дыхание. Противорадиационную защиту живота и таза осуществляют с помощью тщательного диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения, фартука из просвинцованной резины и малой защитной ширмы.

• Информативность снимка. На технически правильно выполненном прямом снимке молочной железы обычно хорошо отображаются ее анатомические структуры: кожа, подкожный жировой слой, железистая ткань, строма и сосуды. Одновременно хорошо выявляются симптомы различных патологических процессов: злокачественных опухолей (тень опухолевого узла, злокачественная перестройка нормальной структуры с появлением тяжевого рисунка на ограниченном участке, мелкие множественные отложения извести); доброкачественных опухолей (ограниченное затемнение округлой, овальной или дольчатой формы с четкими закругленными контурами при отсутствии изменений в окружающих тканях); диффузной дисгормональной гиперплазии с образованием кист, развитием фиброза стромы, гиперплазии железистых долек и др. (рис.2.3).Отличительной особенностью снимков в прямой проекции является раздельное изображение внутреннего, центрального и наружного отделов молочной железы. Изображения же верхних и нижних отделов желез на таких снимках наслаиваются друг на друга (суммируются). При анализе рентгенограмм молочных желез здоровых женщин следует учитывать варианты их изображения в норме, с учетом возрастных перестроек. Как показал накопленный опыт, в период гормональной активности организма женщины соединительно тканно-железистые структурные элементы молочных желез (особенно в тех случаях, когда преобладают полосовидно-ячеистые структуры) могут выглядеть грубыми и подчеркнутыми, что нередко приводит к гипердиагностике диффузной гормональной дисплазии. Кроме того, в этих условиях затрудняется выявление небольших очаговых изменений в молочных железах. С возрастом, по мере развития инволютивных процессов, как известно, происходит постепенная атрофия железистой ткани и замена ее жировой. Остатки железистой ткани на снимках чаще всего отображаются в виде уплотнений различной формы вверх ненаружном квадранте железы и в субареолярной области. При этом возможность выявления на снимках (особенно электрорентгенограммах) небольших (до 1 см) узлов или уплотнений, деформаций тяжевого рисунка молочной железы и микрокальцинатов — основных рентгенологических симптомов малых форм рака — резко возрастает.

• Критерии правильности технических  условий съемки и правильности укладки. Критерием правильности выполнения прямого снимка является отчетливое изображение на нем всех структурных  элементов центральных, боковых, передних и задних отделов молочных желез.

• Наиболее частые ошибки при  выполнении снимка — недостаточная  или чрезмерная экспозиция. В первом случае плохо прорабатывается изображение  структуры железистой ткани; во втором — снимок имеет низкую контрастность, изображение кожи и подкожной  клетчатки на нем отсутствует.

При неточной центрации пучка рентгеновского излучения может быть «срезан» внутренний или задний отдел молочной железы.

1.5 БОКОВОЙ (МЕДИОЛАТЕРАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Назначение снимка. Боковой  снимок позволяет изучить верхние  и нижние отделы молочной железы, а  также получить более полное представление  о задних отделах и ретромаммарном пространстве.

• Укладка больной для  выполнения снимка. Маммографию в  боковой (наружной) проекции выполняют  в положении больной на боку. Руку прилежащей к кассете стороны  сгибают в локтевом суставе и  подкладывают под голову. Рукой противоположной  стороны отводят кнаружи другую молочную железу. Одновременно больная несколько отклоняется назад. Пучок рентгеновского излучения направляют через центр железы перпендикулярно к плоскости кассеты (рис. 470).

• Информативность снимка в основном такая же, как и прямого, однако на боковом снимке лучше отображаются структура задних отделов молочной железы и состояние ретромаммарного пространства. При этом верхние и нижние отделы молочных желез видны раздельно; вместе с тем их внутренние, центральные и наружные отделы отображаются в одной плоскости (рис. 471).

• Критерии правильности технических  условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при  выполнении снимка в основном такие  же, как и при рентгенографии в  прямой проекции. На правильно сделанном  снимке, помимо всех отделов молочной железы, должно отображаться ретромаммарное пространство. Кроме обзорных снимков, при исследовании молочных желез иногда прибегают к прицельной рентгенографии. Назначение таких снимков — более детальное изучение отдельных участков молочных желез, привлекших внимание при анализе обзорных снимков либо во время пальпации железы. Снимки делают следующим образом. Подлежащий исследованию  участок маркируют с помощью свинцовых меток, которые размещают на коже (в проекции пальпируемого уплотнения или определяемой на снимке «зоне интереса»). Затем железу укладывают так, чтобы этот участок находился в центре кассеты. Сюда же направляют тщательно диафрагмированный пучок рентгеновского излучения (лучше пользоваться узким тубусом). Экспозицию уменьшают на 10—15%. На прицельных снимках более отчетливо определяются изменения структуры железы на исследуемом участке, контуры небольших патологических образований и микрокальцинатов.