Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2   Виды заболеваний исследуемые маммографическими методами.

В последние годы произошло  значительное техническое переоснащение  медицины. Особого успеха достигло развитие диагностического оборудования и вместе с ним ультразвуковой диагностики, допплерсонографии, дигитальной рентгенографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Создание специального инструментария и приборов для инвазивных вмешательств, в том числе на молочной железе, под объективным визуальным контролем позволило не только выявлять непальпируемые, клинически скрыто протекающие ранние формы болезни, с высокой точностью проводить дооперационную дифференциальную диагностику, но и одновременно осуществлять лечебные мероприятия (С. П. Прокопенко, 1999; Н. И. Рожкова, 1993; L. L. Fajardo, 1992; В. D. Fornage, 1987).

Изменилась и технология патоморфологического исследования, направленная на изучение тончайших срезов ткани  с целью выявления минимальных  структурных изменений, проводится оценка рецепторного статуса опухоли: РЭ и РП, факторов роста и их рецепторов и пр. (В. Н. Богатырев, 2000; И. В. Вдовина, 1993; Г. А. Галил-Оглы, 2003).

Но отсутствие единой системы  обследования молочной железы в настоящее  время снижает возможности современных  диагностических методов, не позволяет  сократить сроки обследования больных, поскольку остается целый ряд  неинформативных этапов в существующей диагностической цепочке, выполняемой разными специалистами: смотровой кабинет, осмотр хирургом, гинекологом, онкологом, биопсии без контроля за точностью попадания иглы. Эти этапы неэффективны для выявления ранних скрытых (доклинических) форм болезни и малоэффективны для диагностики целого ряда пальпируемых узловых образований. Все это удлиняет время установления окончательного диагноза, отодвигает сроки начала лечения.

• Необходимость разработки оптимальной организационной структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

• обусловлена также неуклонным ростом заболеваемости раком молочной железы.

• Эффективное использование нового оборудования требует научно обоснованной методологии, четкой организации и стандартизации условий их выполнения. Рентгенохирургические технологии в корне меняют структуру деятельности службы лучевой диагностики, что требует создания новых форм проектирования рентгено-операционных блоков, структуры их работы, стандартов их оснащения.

1.1 Цель настоящего исследования:

Разработка оптимальных  условий и структуры работы кабинетов  лучевой диагностики заболеваний  молочных желез на основании анализа  эффективности современных лучевых  методов исследования, оптимизации  их сочетания и рациональной последовательности применения в зависимости от задач  исследования и типа оснащения.

1. Провести анализ эффективности  лучевых методов диагностики  заболеваний молочной железы  и классифицировать современные  диагностические технологии на  основании комплексного обследования  с целью построения оптимальной  структуры работы кабинетов лучевой  диагностики заболеваний молочных  желез.

2. Определить основные  требования к оснащению различных  типов кабинетов лучевой диагностики  заболеваний молочной железы  в амбулаторно-поликлинических условиях  и стационаре.

3. Обосновать особенности  организации работы и должностные  обязанности медперсонала в условиях  кабинетов лучевой диагностики  различного типа в зависимости  от их назначения.

4. Рассчитать потребность  и затраты на техническое оснащение  диагностического процесса при  заболеваниях молочной железы.

1.2  Научная новизна

• проведен анализ эффективности  методик, включая новейшие технологии лучевой диагностики заболеваний  молочной железы на этапе скрининга  и дообследования;

• впервые систематизирована  и научно обоснована поэтапная технология проведения рентгенологических и сонографических неинвазивных и инвазивных исследований молочной железы с пооперационным хронометражем;

• определена новая структурная  единица - кабинет лучевой диагностики  заболеваний молочной железы, включающий в себя маммографический кабинет и кабинет ультразвуковой диагностики;

• классифицированы три  типа кабинетов лучевой диагностики  заболеваний молочной железы в зависимости  от назначения и технического оснащения - общего назначения, специализированного  и рентгено-сонооперационного блока при специализированном кабинете;

• разработана оптимальная  структура деятельности кабинетов  различного типа;

• стандартизирован типаж  оснащения кабинетов лучевой  диагностики заболеваний молочной железы;

• установлены нормы времени  на рентгенологические и ультразвуковые исследования молочной железы с целью  оптимизации функционирования кабинетов;

• проведен расчет потребности  в кабинетах лучевой диагностики  заболеваний молочной железы ЛПУРФ.

1.3   Практическая значимость

 Стандартизация методических приемов выполнения исследований, рационализация технического оснащения и оптимизация структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы позволили улучшить дифференциальную диагностику на дооперационном этапе, уменьшив количество предположительных заключений и секторальных резекций с диагностической целью.

 Разработанный и утвержденный Минздрав соцразвития РФ в 2003 году ОСТ «Оснащение маммографического кабинета в учреждениях здравоохранения. Общие требования.» по классификации и стандартизации трех типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний  молочной железы общего назначения, специализированного и рентгено - сонооперационного блока при специализированном кабинете позволяет решать следующие задачи:

- обеспечение комфортных и безопасных условий работы в рентгено-маммографическом кабинете для персонала и пациентов;

- повышение эффективности и качества оказываемых услуг населению;

- создание единых требований для всех организаций-разработчиков технологических проектов рентгено-маммографических кабинетов;

- сокращение сроков экспертизы, согласования и утверждения технической документации на рентгено-маммографический кабинет.

Разработанный на основе систематизации современных диагностических и  лечебных технологий и утвержденный Минздравсоцразвития РФ отраслевой классификатор простых медицинских услуг по разделу «Женские половые органы» способствует более широкому внедрению новых технологий в практику ЛПУ. Доказанная целесообразность подготовки врача нового типа, владеющего широким спектром методик лучевой диагностики, включая рентгенохирургические манипуляции и ультразвуковые методики исследования, будет способствовать совершенствованию программ подготовки высококвалифицированных кадров. Расчет потребности в техническом и инструментальном оснащении маммографических кабинетов для стандартных исследований и инвазивных процедур для ЛПУ РФ позволит рационально использовать технические средства.

   1.4   Положения, выносимые на защиту:

1. В современной системе  обследования молочной железы  наиболее эффективен комплекс  методов, используемых в оптимальной  последовательности.

2. Разработанный классификатор  простых медицинских услуг по  разделу «Женские половые органы»  на основе поэтапной оптимизации  технологии выполнения каждой  из процедур дает возможность  определить рациональную структуру  деятельности кабинетов лучевой  диагностики заболеваний молочной  железы для ЛПУ разного уровня.

3. Наиболее целесообразна  поэтапная система обследования  молочной железы, включающая на  первом этапе использование кабинета  общего назначения в амбулаторно-поликлинической  сети, на втором этапе -специализированного кабинета и рентгено - сонооперационного блока в зависимости от цели исследования и типа оснащения кабинета.

4. Оптимальный типаж оснащения  трех типов маммографических кабинетов обеспечивает высокое качество диагностики и рациональное использование существующего оборудования.

5. Определение потребности  в кабинетах лучевой диагностики  заболеваний молочной железы  разного типа по РФ является  важным для определения объема  производства оборудования и  внедрения новых технологий.

Таким образом, среди всех женщин, которые на основании скрининговых обследований отбираются с подозрением на РМЖ для хирургической биопсии, доля лиц с ложноположительной оценкой скрининговых обследований достаточно велика. Это приводит к значительному числу ненужных биопсий, сопровождающихся ложной тревогой и разной степени психологическими осложнениями для пациенток.

1.5 МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ МАММОГРАФИИ И РЕНТГЕНО-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ

Рентгеновскую маммографию  выполняют в двух проекциях: прямой (верхне-нижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30° до 60° в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с медио-латеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

 Прямая (верхне-нижняя) проекция. Пациентка должна находиться в вертикальном положении (сидячем или стоячем) лицом к рентгеновскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулировать таким образом, чтобы МЖ удобно разместилась на его поверхности. Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне нижнего отдела МЖ и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо уложить МЖ по центру кассетодержателя, сосок вывести на контур. Центральный луч направлен сверху вниз через центр МЖ. Пациентка должна повернуть голову и немного наклониться вперед. При компрессии необходимо отвести руку женщины вперед и оттянуть боковую часть железы вперед, чтобы избежать образования складок.

Косая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку устанавливают так, чтобы кассетодержатель был перпендикулярен грудной мышце пациентки. Центральный пучок излучения направляют от верхнее-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варьируя угол поворота трубки: для высоких и худых женщин — 60°, для женщин среднего телосложения — 45°, для женщин с отвислой МЖ — 40°. Пациентку поворачивают лицом к рентгеновскому аппарату и устанавливают на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола. МЖ должна быть уложена в медио-латеральной проекции с выведенным в профиль соском. Производят компрессию МЖ.

1.6 Методы выявления заболеваний молочной железы

Боковая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку поворачивают на 90°. Латеральная часть МЖ прилежит к кассетодержателю. Центральный пучок излучения должен иметь медио-латеральное направление. Сосок необходимо вывести на контур и произвести компрессию МЖ. Изображение обеих МЖ на маммограммах должно быть симметричным. Одна из основных проблем, связанных с рентгенографией МЖ, - низкая контрастность различных видов тканей. Железистая и фиброзная ткани обладают одинаковой плотностью и рентгено прозрачностью. Меньшая плотность жировой ткани по сравнению с фиброзной и железистой позволяет отличить её на маммограммах. Необходимость дифференцировать мелкие низкоконтрастные детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на МЖ,стала предпосылкой ряда технических усовершенствований в современных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излучения и техники компрессии МЖ, позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на приемник изображения. Хорошее качество любого рентгеновского снимка должно характеризоваться тремя основными параметрами: высокой контрастностью, высокой пространственной разрешающей способностью и высокой резкостью изображения. На рентгеновской маммограмме должна быть различима структура МЖ, включая резкое отображение сосудов, соединительно-тканных тяжей и деталей (в том числе микрокальцинатов). Каждая маммограмма должна быть маркирована. На ней должны быть обозначены фамилия, инициалы, возраст (или год рождения) обследуемой, номер истории болезни или амбулаторной карты, идентификационный номер или фамилия рентгенолаборанта. На маммограмме обозначается сторона исследования (П — правая, Л — левая) и проекции съемки (ВН — верхне-нижняя, МЛ К — косая медио-латеральная, МЛ — боковая медио-латеральная). Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треугольной тени, расположенной чаще в центральной части МЖ.

1.7 Лучевая маммология

Кожа на маммограммах нормальной МЖ определяется в виде ровной однородной полоски толщиной 1—2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки — премаммарное пространство. В силу того что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Подкожный жировой слой — наименее плотная часть МЖ, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона (рис. 1.2). Для правильной трактовки проводят сравнение соответствующих сегментов обеих МЖ. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные МЖ (grandulae areolares), вследствие этого контур ареолы волнистый. Собственно железистая часть МЖ имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском (рис. 2.2).Морфологическую основу рентгенологического изображения «тела» неизмененной МЖ составляет соединительно тканно-железистый комплекс. Соединительная ткань с включенными в нее млечными протоками и синусами, сосудами, долями и дольками образует на рентгенограмме неизмененной МЖ неоднородность структуры, обусловленную тенями разнообразного положения, величины и формы.

Рис. 1.2. Маммограмма неизмененной железы:

1 — сосок; 2 — кожа; 3 —  подкожная жировая клетчатка; 4 — железистая ткань;5 — связка Купера.

Рис. 2.2. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью у женщины 19 лет. Отображается тень соска

Связки Купера связывают  кожу, подкожный жировой слой и ткани МЖ и выполняют опорную функцию. На маммограмме отражаются лишь передние отделы этих связок в виде треугольной формы теней, острием обращенных к коже (рис. 3.2). Если тень от соединительно тканно-железистого комплекса интенсивная и занимает значительную площадь, то численность связок Купера больше (рис. 4.2).Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зависит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные влияния и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на маммограммах. В детородном периоде структура МЖ на рентгенограммах представлена широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями (рис. 5.2). При гистологическом исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой ткани, однако степень ее развития подвержена индивидуальным колебаниям. В преклимактерическом периоде структура МЖ на рентгенограммах характеризуется значительным разнообразием. В большинстве случаев наблюдают инволютивную МЖ (рис. 6.2), но в отдельных случаях железистая ткань сохраняется довольно хорошо (рис. 7.2). Степень сохранности МЖ варьирует в различных пределах. Инволюция сопровождается либо преимущественно разрастанием фиброзной, либо жировой ткани. Климактерический и постклимактерический периоды характеризуются постепенной атрофией железистой ткани и замещением её жировой (рис. 8.2). Дольше всего остатки железистой и соединительной ткани сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.