Психология онкобольных

 

4. При лучевой терапии  врач должен учитывать более  высокую и разнообразную чувствительность к облучению как опухоли, так и организма ребенка. Большинство наиболее распространенных новообразований у детей высоко чувствительны к радиации. Даже такие опухоли, которые у взрослых радиорезистентны, у детей поддаются лучевому воздействию.

 

5. Облучение детей  может вызывать серьезные последствия,  если не учитывать тот факт, что радиолог имеет дело с  бурно растущим и в то же  время не до конца сформированным  организмом. Уже в процессе лечения  возможно угнетение кроветворения. Лечение может сопровождаться тошнотой, рвотой, резким падением аппетита, в связи с чем приходится иногда прекращать лечение. Иногда в зонах облучения по поводу опухоли через некоторое время может возникнуть и другая опухоль. Серьезные осложнения возникают в тех случаях, когда в область облучения попадают зоны роста костей, что приводит к деформации и укорочению конечностей. Возможны атрофии мышц, молочной железы, зубов, сколиозы, асимметрии конечностей и тела.

 

6. Почти все злокачественные  новообразования у детей высокочувствительны к различным противоопухолевым препаратам -  наиболее распространенные опухоли в детском возрасте прекрасно реагируют на применение полихимиотерапии. Лекарственное лечение нередко применяется как самостоятельное, так и в качестве активного компонента лучевого лечения.

 

7. При проведении лекарственной  противоопухолевой терапии возможны  быстрые, непредсказуемые падения  показателей крови, изменения  со стороны ЦНС, возникновения  ряда побочных эффектов и осложнений, особенно это следует учитывать в тех случаях, когда одновременно применяется много препаратов.

 

8. Одной из особенностей  детской онкологии является возможность  более быстрой оценки результатов  лечения. Подавляющее большинство детей, проживших без метастазов и рецидивов два года, становятся практически здоровыми. На основе большого статистического материала создана определенная единица времени, которая названа «период риска» и определяет период времени, в который могут возникнуть рецидивы или метастазы опухоли. Дискуссия по поводу этого не закончилась и в настоящее время (1,5 года против 3). Однако большинство детских онкологов считают достаточным двухлетний период, позволяющий считать ребенка выздоровевшим, в отличие от 5-летнего срока у взрослых. Однако наблюдения за ребенком детский онколог должен вести до тех пор, пока он не перейдет к врачу-онкологу, лечащему взрослых.

 

Почти у 6% детей, излеченных от злокачественной, опухоли возникают  через некоторое время вторичные  опухоли. Появление этих опухолей связывают  с облучением, химиотерапией, а также с генетическими нарушениями. Помнить об этом необходимо, потому что леченый в детстве по поводу злокачественной опухоли больной должен находиться в «группе риска» под наблюдением онколога, который лечит взрослых пациентов.

 

II.2. ДИАГНОСТИКА

 

1. Сведения, получаемые  от родителей и родственников  или других людей, ухаживающих  за ребенком, далеко не равноценны  сведениям, полученным от самого  больного. Нередко эта информация  «уводит» от диагноза, создает  неверную картину заболевания в силу различных качеств рассказчика, его отношения к больному, эмоциональному состоянию. Близкие ребенка нередко стараются навязать свою точку зрения врачу. Это часто происходит из-за страха перед диагнозом рака.

 

Врач вынужден активно «искать» признаки болезни. К сожалению, при обследовании маленького ребенка приходится ориентироваться по его поведению, внешнему виду, многое строить на предположениях, так как отсутствие конкретных жалоб со стороны ребенка, их неясность, нелокализованность, если они есть, крайне затрудняют диагностику.

 

У более старших детей приходится учитывать при сборе анамнеза стремление ребенка скрыть некоторые  симптомы болезни из-за боязни боли при обследовании, нежелании госпитализации.

 

Принимая во внимание вышеизложенное, врач должен стремиться в большей степени к объективному обследованию..

 

2. У детей визуально наблюдаемые  формы опухолей крайне редки,  однако  ряд опухолей все же  может являться объектом визуального  наблюдения. Увеличения лимфатических  узлов разной локализации при этих новообразованиях должны привлечь внимание врача. Обязательно их цитологическое и гистологическое исследование, позволяющее во многих случаях своевременно поставить диагноз. Визуально можно также наблюдать припухлость в области конечности при опухолях мягких тканей и костей.

 

3. К сожалению, часто  встречающиеся опухоли, особенно  у самых маленьких детей, располагаются  в труднодоступных для прямого  исследования областях (череп — опухоли ЦНС; средостение — нейробластома, опухоли вилочковой железы, злокачественные лимфомы; забрюшинное пространство — нефробластома, нейробластома, тератоидные опухоли). Опухоли, расположенные в этих областях, могут расти длительное время, не вызывая субъективных ощущений, не приводя к видимым объективным изменениям (речь не о тех случаях, когда, например, опухоль мозга затрагивает жизненно важные центры). В некоторых случаях опухоли могут вызывать боли или неприятные ощущения, сдавливая нервы или сосуды, но обычно они растут, раздвигая окружающие органы и ткани, тем более, что анатомо-физиологические данные детского органа позволяют это. Постепенно опухоли, расположенные в труднодоступных областях увеличиваются в размерах и нередко обнаруживаются, когда становятся очень большими. В других случаях обращают на себя внимание метастазы.

 

4. Диагностика опухолей  в детском возрасте затруднена  тем, что большинство опухолей  у детей скрывается под различными  «масками». Практически любое  детское заболевание может своими проявлениями напоминать опухоль, как и наоборот. Положение усугубляется тем, что довольно часто наряду с опухолью одновременно протекают и другие заболевания. Крайне важна онкологическая настороженность по отношению к ребенку. Во всех случаях врач, осматривающий ребенка, в первую очередь должен думать о злокачественном новообразовании и исключить или диагностировать его.

 

5. Клиническая картина  большинства опухолей у детей  нередко кажется одинаковой, так  как на передний план выходят  общие симптомы. В подавляющем большинстве случаев, для всех злокачественных новообразований характерны бледность, похудание (или остановка в прибавке веса), изменения в поведении, быстрая утомляемость, нарушения со стороны ЖКТ, субфебрилитет, анемия, повышение СОЭ. Мало присущи опухолям бросающиеся в глаза симптомы.

 

6. Почти во всех  случаях диагностических исследований  у детей необходимо анестезиологическое  обеспечение, особенно у маленьких  детей. Обезболивание во многих  случаях необходимо не только  для того, чтобы избавить ребенка от страха, неприятных ощущений и боли, но и для его «обездвиживания». Чтобы максимально использовать время анестезии, следует сочетать там, где это возможно, несколько процедур одновременно. Только полное исключение неприятных ощущений, страха, тревоги и боли у ребенка позволит провести полноценное исследование, а в дальнейшем — лечение.

 

II.3. ЛЕЧЕНИЕ

 

Раковые заболевания  у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Общая заболеваемость злокачественными опухолями у детей относительно невелика и составляет примерно 1-2 случая на 10 000 детей, в то время как у взрослых этот показатель в десятки раз выше. Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы.

 

В зависимости от возраста и типа выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей:

• Эмбриональные опухоли.
• Ювенальные опухоли
• Опухоли взрослого типа

 

Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода (опухоли из нейроэктодермы, гепатобластома, герминогенные опухоли, медуллобластома, нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома, Ретинобластома).

 

Ювенальные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых.

 

Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко.

 

Методы лечения детской  онкологии схожи с методами лечения  взрослых пациентов и включают в  себя хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. Но лечение детей имеют свои особенности. Так, на первом месте у них стоит химиотерапия, которая становится максимально щадящей и максимально эффективной. Лучевая терапия у детей должна иметь строгое обоснование, т.к. может иметь последствия для нормального роста и развития облучаемых органов. Хирургическое лечение сегодня обычно дополняет. Достаточно широко используются новые малотравматичные хирургические, а также некоторые другие методы. Отдельный вид вмешательств – трансплантация стволовых клеток, а также гемокомпонентная терапия.

 

Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями  увеличивается и в настоящее  время составляет 15 на 100 000 детского населения. В Москве каждые 10 дней шесть  детей заболевает раком.

 

Лечением злокачественных опухолей у детей занимаются детские онкологи и онкогематологи. Лечение злокачественных опухолей проводится в специализированных онко(гемато)логических отделениях крупных детских больниц и в спец. НИИ. Для лечения рака кроветворных органов детские онкогематологи используют консервативную терапию - химиотерапию и лучевую терапию. При лечении всех остальных видов рака у детей (так называемые солидные опухоли), кроме того, используется хирургический метод.

 

Современное лечение  проводится по международным программам - протоколам лечения, разработанным для каждого заболевания. Отступление от протокола ведёт к ухудшению результатов лечения.

 

После основного курса  лечения пациенты нуждаются в  длительной поддерживающей терапии  и реабилитации. В этот момент ответственность за состояние ребенка и уход за ним целиком ложится на плечи родителей.

 

Необходимость применения множества дорогостоящих препаратов и методов лечения превратила детскую онкологию в наиболее инвестируемую область педиатрии. Ежегодно на счета детских онкологических центров и благотворительных фондов сотни людей перечисляют денежные средства, сдают кровь и помогают врачам в лечении маленьких пациентов.

 

II.4. ДОСТИЖЕНИЯ

 

Эволюцию лечения опухолей у детей можно представить  следующим образом.

1-й этап (1962 – 1970 годы). В этот период основными проблемами, стоящими перед педиатрами-онкологами, были:

• малое число подготовленных специалистов;

• отсутствие онкологической настороженности у врачей не онкологических специальностей;

• запущенность онкологических больных (подавляющее большинство детей поступали в специализированные отделения с далеко зашедшими стадиями (III, IV)  опухолевого процесса). 

Ведущим методом терапии  являлся хирургический. При лечении  системных заболеваний применялась химиотерапия, однако лекарственное лечение проводилось бессистемно, в известной степени хаотично, отсутствовал стандарт противоопухолевой терапии.

О результатах терапии  в то время наглядно свидетельствует  пример лечения нефробластомы (опухоли  Вильмса). Излечивали, причем только хирургически, до 10% больных. Ситуация осложнялась тем, что пациенты поступали в онкологические отделения с далеко зашедшими стадиями опухолевого процесса — первичные опухоли у маленьких детей (пик заболеваемости нефробластомой приходится на возраст от 2 до 5 лет) были очень больших размеров (часто занимали более половины живота), имели регионарные (в лимфатические узлы) и отдаленные метастазы (легкие, печень).

Результаты лечения  улучшились с внедрением в практику лучевой терапии. В 60 годах прошлого века стала применяться близкофокусная и дистанционная рентгенотерапия. Лучевой метод лечения открыл перспективы для ранее инкурабельных (неизлечимых) больных. Предоперационная рентгенотерапия при крупных новообразованиях во многих случаях приводила к уменьшению их размеров и, следовательно, обеспечивала возможность выполнения хирургического вмешательства. Иногда назначалась рентгенотерапия остаточной опухоли. Кроме того, лучевой метод стал применяться для профилактики рецидивов: облучали ложе удаленного новообразования. Сочетание хирургического и лучевого методов увеличило выживаемость больных в среднем в 2 раза.

 

2-й этап - (1972—1980 годы) - поисковой, так как наряду  с лучевой терапией (рентгенотерапией) начала применяться в разных  сочетаниях с другими методами  как до операции, так и в  после полихимиотерапия. В этот  период снизилась частота применения  расширенных оперативных вмешательств, что является одним из критериев эффективности предоперационной химиотерапии. В 1972—1976 гг. из 105 выполненных в НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН хирургических вмешательств по поводу нефробластомы расширенные операции проведены только у 10 (9,5%) детей. Все большее значение приобретает комплексное лечение (хирургический, лучевой и лекарственный методов, ведущий метод – полихимиотерапия). Положительный опыт применения химиотерапии является стимулом для создания новых лекарственных противоопухолевых средств. Роль химиотерапии возрастает. Можно сказать, что химиотерапия сыграла революционную роль в улучшении результатов лечения онкологических больных. Уже в конце 70-х годов прошлого века двухлетняя выживаемость детей при локализованных стадиях (I—II) нефробластомы, когда у больного нет регионарных и отдаленных метастазов, достигла 90%. Высокие результаты лечения получены при локализованных формах ретинобластомы (злокачественной опухоли глаз), лимфогранулематоза (системного поражения лимфатических узлов).