Психология онкобольных

 

В 1977 году в Праге состоялось совещание Рабочей группы «Борьба  против рака у детей», организованное Европейским региональным бюро ВОЗ. Судя по данным, представленным различными авторами на этом совещании, на 1 млн. детей 100—145 детей в возрасте от 0 до 15 лет заболевают каким-либо видом опухоли. Совещание установило, что цифры смертности более точны, чем данные о заболеваемости. Рак как для мальчиков, так и для девочек является второй причиной смерти во всех возрастах. Коэффициенты смертности в различных странах варьируют незначительно.

 

Положение не изменилось и в настоящее время. По данным Н. Ли (1993), 38,6% детей со злокачественными опухолями не были учтены в онкологических учреждениях ряда областей Казахстана, а в Семипалатинской области – недоучет 64%.

 

Причины смерти детей  в возрасте от 0 до 14 лет (данные экономически развитых стран).
Несчастные случаи	43,9%
Злокачественные опухоли	10,4%
Врожденные аномалии	8,4%
Прочие причины	37,3%

 

В США за 1991 год заболеваемость детей злокачественными опухолями, а также подростков до 20 лет составила 11 000. В группе детей до 15 лет заболевают 14 детей на 100 000 детского населения, а в группе от 15 до 19 лет — 20 на 100. Каждый 330-й американец в возрасте до 20 лет заболевает злокачественной опухолью.

 

Данные для бывшего  СССР: в течение 1987—1988 годов ежегодно злокачественными заболеваниями заболевают 11 000 детей в возрасте до 15 лет. В  России в 1991 году, по выборочным данным, заболело 6 600 детей. Заболеваемость детей злокачественными опухолями в Санкт-Петербурге составила для мальчиков от 13,9 до 22,9 на 100 000 детского населения, для девочек — от 12,3 до 15,5. В Москве на 100 000 детского населения заболело 14,5 мальчиков и 13,5 девочек.

 

Исследования, проведенные в отдельных регионах страны, показали, что сейчас количество онкологических заболеваний составляет в России 14-15 случаев на 100 000 в год, или 140 – 150 человек на миллион. Учитывая, что в России насчитывается 26 миллионов граждан в возрасте до 18 лет, ежегодно в стране должно фиксироваться не менее 3,5 тысяч онкологических заболеваний в этой возрастной группе.

 

I .3. ИСТОРИЯ

 

Остеогенная саркома  или опухоль Юинга, часто встречающаяся у детей и подростков, были обнаружены при изучении останков древних египтян в Некрополе. Исследования показали, что опухоли были у людей, живших 5 000 лет назад (2715 лет до н. э.). Но привлекать к себе внимание опухоли у детей стали лишь с конца XIX века, а началом истории детской онкологии следует считать конец 40 годов XXI века.

 

После Второй мировой  войны начали появляться многочисленные публикации о злокачественных опухолях у детей. Силы врачей были брошены  на ликвидацию эпидемий, распространенных детских инфекций. В результате была почти ликвидирована смертность от многих детских болезней. В экономически развитых странах на передний план стали выходить заболевания, на которые раньше не обращали внимания. К 1975 году смертность от злокачественных опухолей детей от 1 года до 16 лет вышла на второе место.

 

С 60-х годов начали организовываться детские онкологические отделения. В США педиатрическая онкология стала создаваться  как специальность сразу же после  окончания  Второй мировой войны. До этого в США дети с опухолями лечились у педиатров и терапевтов, при участии хирургов, радиологов и патологоанатомов. Уже в это время проводилось комбинированное лечение опухолей у детей. Первая попытка лучевого лечения опухоли у ребенка (и успешная) была осуществлена A. Friendlender в 1915 году.

 

Использование во время  войны химического оружия также обратило на себя внимание ряда исследователей. Поражение ипритом вызвало большое число инфекций в связи с подавлением гемопоэза (процесс создания крови).

 

На аутопсии погибших солдат находили пораженную аплазию кроветворения. Сидней Фарбер, детский патологоанатом (Бостонский детский госпиталь), используя эти факты (уже были проведены исследования на животных и взрослых людях), применил производные иприта при детском лейкозе. В 1948 году он с сотрудниками сообщил о быстрых ремиссиях при применении химиотерапии при лейкозе у детей, а затем и при других опухолях детского возраста. К 1954 году было показано успешное применение гормональных препаратов при различных новообразованиях у детей, а в устных сообщениях того времени Фарбер докладывал о применении актиномицина Д, который показал высокую активность при нефробластоме.

 

20 января 1962 года было  организовано первое в России  детское онкологическое отделение  на базе 1-й детской городской клинической больницы им. Морозова в Москве.

В декабре 1966 года в составе  Ленинградского института онкологии  имени Н. Н. Петрова И. Раковым  было создано отделение детской  онкологии.

В 1968 году в Санкт-Петербурге при активном участии заведующего этим отделением Г. А. Федореева был проведен симпозиум по детской онкологии, посвященный вопросам онкологической помощи детям.

В то же время (1967 год) было открыто отделение детской онкологии в Московской области.

 

В 80-х годах в США  началось активное изучение различных опухолей у детей, разрабатывались программы комбинированного и комплексного лечения. Было создано несколько национальных программ, которые осуществлялись различными группами специалистов. Многие из них становились интернациональными. Такая группа под руководством D. D. Angio образовала Международный комитет по изучению нефробластомы. Официальное признание детской онкологии, а также программы обучения педиатров, онкологов и гематологов по этой специальности в США впервые состоялось лишь в 1987 году. В 1981 году было создано американское общество педиатрической гематологии и онкологии, а также «Американский журнал педиатрической онкологии».

 

В России в 1965 году была организована проблемная комиссия по детской онкологии  при Научном совете по злокачественным новообразованиям при АМН СССР (теперь РАМН). Проблемная комиссия осуществляла координацию исследований в области детской онкологии (сначала в СССР, затем в России).

 

В 1967 году небольшая группа педиатров, хирургов, патологоанатомов и других специалистов встретилась в педиатрическом отделении онкологического Института Gustav-Ruossy в Париже для организации педиатрического онкологического клуба. Два года спустя, в Мадриде клуб был преобразован в Международное общество онкологов-педиатров (SIOP). На первом этапе общество имело, большей частью, клиническую ориентацию. В последние годы в повестке ежегодных собраний SIOP рассматриваются фундаментальные научные исследования в области детской онкологии. Членами SIOP являются и отечественные онкологи. В 1976 году был создан Комитет по раку у детей при Международном противораковом союзе, в который вошел и представитель нашей страны (Л. А. Дурнов). В 1978 году создана проблемная комиссия по детской онкологии при СЭВ. Она стала изучать различные вопросы детской онкологии, волнующие детских онкологов стран Восточной Европы.

 

В эти же годы в нашей  стране параллельно проводились  такие же исследования. Было организовано 18 детских онкологических отделений  в различных регионах бывшего  Советского Союза. Ими руководили детские онкологи, воспитанные в созданном на базе детских отделений Онкологического научного центра РАМН в 1990 году Научно-исследовательском институте детской онкологии (НИИ ДО ОНЦ РАМН). После распада СССР в России осталось 9 детских онкологических отделений, которые объединены Комитетом по раку у детей при Всесоюзном (Всероссийском) научном обществе онкологов, созданном в 1988 году.

 

В 1990 году впервые организован  курс детской онкологии при Центральном  институте усовершенствования врачей (ЦОЛИУв), а с 1993 года он преобразован в кафедру детской онкологии при Российской медицинской академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУв). С 1993 года стал издаваться журнал «Детская онкология».

 

В 1996 году в мировой  компьютерной сети «Интернет» создан «Клуб детских онкологов».

 

История детской онкологии  только начинается — впереди длинный  и нелегкий путь.

 

I .4. ТЕОРИИ

 

Для объяснения происхождения  опухолей у детей используются принятые в общей онкологии теории, но имеются гипотезы, приспособляемые специально для детской онкологии. Согласно теории Конгейма (70 годы XX века), опухоли происходят из персистирующих (медленно развивающихся) эмбриональных зачатков, возникших из-за нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Не использованные при строительстве организма, эти эктопированные (смещенные) клетки могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост.

 

Возражением против теории Конгейма служат определенные факторы: преимущественное развитие опухолей в  пожилом возрасте, а не у детей; преобладание новообразований в  органах, где нет особых сложностей формирования в период эмбрионального развития. Теория Конгейма объясняет также сочетание опухоли с пороками развития, преобладающими у детей в возрасте до 4-х лет, преимущественный соединительно-тканный генез новообразований и отсутствие предопухолевых заболеваний. Эта же теория может объяснить происхождение многих доброкачественных опухолей у детей.

 

Теория Фишер-Вазельса, сформулированная в 20-х годах, придает наибольшее значение в возникновении опухолевого роста условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные физиологические или патологические импульсы к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в определенные возрастные периоды.

 

Теории Конгейма и Фишер-Вазельса в ряде случаев согласуются: можно предположить, что ранняя детерминация неиспользованных зародышевых зачатков при наличии определенных реализующих факторов приводит к развитию из них опухолей.

 

Высказывается мысль  о вирусной природе рака у детей. Так, в связи с эндемическим распространением африканской лимфомы (лимфомы Беркитта), в основном у детей в возрасте 4-8 лет, получено много данных, свидетельствующих о причастности вируса к возникновению этого новообразования. Вирусную теорию пытаются использовать и для объяснения некоторых других системных новообразований.

 

Большой интерес представляет теория иммунологического контроля. Согласно этой теории, у практически здорового человека заложена возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные опухоли. Эта теория, которая также именуется концепцией иммунологического надзора, имеет не только сторонников, но и многих противников, которые утверждают, что она не объясняет происхождения большинства опухолей у детей.

 

Наиболее интересна  для детской онкологии теория происхождения опухолей, связанная с трансплацентарным бластомогенезом. Согласно этой теории, большинство новообразований у детей возникает путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту. Через плаценту проходят почти все лекарственные препараты, применяемые в акушерской практике.

 

Есть работы, основанные на большом статистическом материале, указывающие на трансплацентарное воздействие табака, алкоголя на потомство. Так, у курящих женщин дети заболевали в два раза чаще, чем у некурящих. Трансплацентарно действуют некоторые препараты, применяемые в сельском хозяйстве (пестициды). В связи с этим, необходима тщательная проверка всех веществ и препаратов, с которыми контактирует беременная женщина..

 

Итак, для построения теории происхождения опухолей у  детей могут быть использованы данные факторы:

 

1. Врожденный характер  большинства опухолей в раннем возрасте.

2. Связь злокачественных  опухолей с пороками развития.

3. Наследственный характер  некоторых опухолей.

4. Иммунологическая некомпетентность  при некоторых опухолях.

5. Спонтанная регрессия  некоторых опухолей у детей. 

6. Трансплацентарный  бластомогенез.

7. Облучение во время  беременности и опухоль у плода. 

8. Возраст матери и  опухоль у ребенка. В 62% случаев  матери онкологических больных  детей на момент беременности  были старше 30 лет. Определенную  роль играет возраст отца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава  II. Практическая часть

 

II.1. ОСОБЕННОСТИ  ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

 

Особенности терапии  злокачественных опухолей у детей  во многом зависят от специфичности  опухолевого процесса, который накладывается  на анатомо-физиологическое своеобразие  детского организма. В основном, они сводятся к следующему:

 

1. Нарушение анатомо-топографических  взаимоотношений. У плода, после  рождения ребенка или в раннем  детском возрасте опухоль при  своем росте нарушает обычное  расположение органов. При многих  опухолях требуется изменение ранее разработанных методов оперативного вмешательства. Можно наблюдать различное нестандартное (парадоксальное) расположение органов.

 

2. Нередко затрудняет оперативное вмешательство сочетание опухолей с различными пороками развития (приходится не только удалить опухоль, но и, где это возможно, проводить коррекцию порока). Сочетание ряда пороков с опухолью, особенно на фоне топографо-анатомических нарушений, затрудняет не только ориентировку хирурга и вносит дополнительные трудности в оперативное вмешательство, но иногда делает невозможным радикальное удаление новообразования. Наличие порока зачастую затрудняет оценку эффективности проведенного лечения. В этих случаях необходима детальная топическая дооперационная диагностика.

 

3. Хирургические операции нередко проводятся у детей при больших, трудноудалимых опухолях, расположенных в черепе, средостении, забрюшинном пространстве. При этом часто новообразования поражают детей в возрасте до 3-х лет. Нередко приходится выполнять сложные комбинированные оперативные вмешательства, особенно в тех случаях, когда опухоль прорастает в соседние органы и ткани. В некоторых случаях приходится выполнять операции в два. Нередки повторные операции