Применение диуретиков при хронической сердечной недостаточности.

9.2 Фармакокинетика

При приёме таблеток внутрь биодоступность Лазикса составляет 64%. Величина максимальной концентрации препарата в плазме крови возрастает с увеличением дозы, но время достижения максимума не зависит от дозы и варьирует в широких пределах в зависимости от состояния пациента. Период полувыведения составляет около 2-х ч. После в/в введения Лазикс выводится с мочой достоверно больше, чем после приёма внутрь. В плазме крови препарат находится в основном в связи с белком, в основном с альбумином: в диапазоне концентраций от 1 до 400 нг/мл связь с белком у здоровых лиц составляет 91—99%. Свободная фракция составляет 2,5—4,1% терапевтической концентрации. В процессе биотрансформации препарат в организме превращается в основном в глюкуронид.

9.3 Лекарственные взаимодействия

Возможная гипокалиемия или гипомагниемия может повысить чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам и лекарственным средствам, приводящим к удлинению интервала QT. При одновременном лечении глюкокортикостероидами, слабительными или карбеноксолоном возможно усиление гипокалиемии. Ототоксичность аминогликозидов может усиливаться при одновременном применении лазикса. Так как возникающие при этом нарушения слуха могут быть необратимыми, то такого одновременного применения следует избегать, за исключением случаев, когда это необходимо по жизненным показаниям. При одновременном применении лазикса и цисплатина следует иметь в виду возможное повреждение органа слуха. Если при лечении цисплатином необходимо достижение  форсированного диуреза с помощью лазикса, то последний может назначаться лишь в низкой дозировке (например, 40 мг при нормальной функции почек) и при отсутствии дефицита жидкости. В противном случае возможно усиление нефротоксического действия цисплатина. Лазикс может усиливать повреждающее действие на почки нефротоксических антибиотиков. Одновременное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту, при сохраняющемся снижении объема циркулирующей крови (гиповолемия) может вызвать острую почечную недостаточность. Одновременно может увеличиваться токсический эффект салицилатов. Описано также снижение эффективности лазикса при одновременном назначении фенитоина. Действие других лекарственных средств, снижающих АД, может быть усилено при одновременном использовании лазикса. Назначение ингибиторов ангиотензин–превращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II пациентам, предварительно получавшим лечение лазиксом, может привести к ухудшению функции почек, а в отдельных случаях‒к развитию острой почечной недостаточности. Рекомендуется отмена лазикса, либо уменьшение дозы лазикса за 3 дня до начала лечения ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Одновременное использование пробеницида или метотрексата может уменьшать эффективность лазикса (одинаковый путь секреции). С другой стороны лазикс может приводить к снижению почечной элиминации этих лекарственных средств. Эффективность гипогликемических средств и прессорных аминов (например, эпинефрина (адреналина), норэпинефрина (норадреналина), может быть ослаблено, а теофиллина и курареподобных средств‒усилена. Под действием лазикса снижается выведение лития, за счет чего усиливается повреждающее воздействие лития на сердце и нервную систему. Лазикс и сукральфат должны приниматься с интервалом не менее двух часов, в виду возможного уменьшения всасывания лазикса и ослабления его эффекта.

9.4 Побочное действие

     Со стороны водно-солевого обмена и КЩС: при длительном применении или назначении высоких доз‒гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз, в отдельных случаях‒гипокальциемия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотония, нарушения сердечного ритма. Со стороны ЖКТ: сухость во рту, реже‒тошнота, рвота, диарея, в отдельных случаях‒панкреатит. Со стороны биохимических показателей и состава крови: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры) и повышение мочевины и креатинина, в отдельных случаях‒гипергликемия и изменения картины крови. Со стороны мочевыделительной системы: ухудшение состояния при обструктивных уропатиях; у недоношенных детей возможен нефрокальциноз. Со стороны кожи: дерматит. Со стороны органов чувств: в отдельных случаях при применении высоких доз препарата и выраженных нарушениях выделительной функции почек‒нарушения слуха, зрения, парестезии. Прочие: головокружение, мышечная слабость, судороги, в отдельных случаях‒анафилактический шок.

 

 

Заключение

Можно ли отказаться от применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности?

     Проверить способность больных с ХСН находиться без диуретиков очень трудно. Тем не менее единичные из исследований, в которых изучались попытки отмены мочегонных препаратов больным с ХСН, наводят на серьезные размышления. Первым можно упомянуть исследование, в котором 14 пациентам с ХСН и застойными явлениями с успехом применяли терапию комбинацией активного и калийсберегающего диуретика (фуросемид + амилорид). Попытка перевести этих больных на монотерапию ИАПФ каптоприлом оказалась успешной только у 10 пациентов, в то время как у 4 (28,6%) развились признаки острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшей добавления к терапии мочегонных средств. В другом специальном протоколе 44 пациентам с выраженной ХСН, получавшим ежедневно в среднем 60 мг/сут фуросемида, рандомизированно, двойным слепым методом были назначены ИАПФ лизиноприл или плацебо. Затем у всех пациентов были отменены диуретики. При опасном ухудшении состояния и чрезмерной гипергидратации больным могла быть возвращена терапия мочегонными средствами. В итоге в период со 2-го по 42-й день наблюдения диуретическая терапия была возобновлена у 31 (70,5%) больного. Причем в группе назначения ИАПФ необходимая средняя доза диуретика была уменьшена до 34 мг/сут, а в группе плацебо она не изменилась по сравнению с исходной.

     Результаты этих исследований позволяют сделать 3 основных вывода:

1) диуретики необходимы большинству больных с ХСН;

2) величина диуреза больше, а потребность в мочегонных  препаратах меньше при их сочетании с ИАПФ;

3) у части пациентов, которые  кажутся нам "диуретик‒зависимыми", можно безболезненно отменить диуретические средства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тем не менее и результаты приведенных исследований, и имеющиеся статистические данные свидетельствуют о чрезмерном увлечении практических кардиологов и терапевтов мочегонными средствами.

     Для более рационального лечения диуретиками необходимо запомнить ряд постулатов:

1. Мочегонные средства  показаны лишь больным с ХСН, имеющим застойные явления. В  ранних стадиях ХСН использование диуретиков не оправданно.

2. Лечение должно начинаться с невысоких доз слабейшего из эффективных у данного больного препарата.

3. Следует помнить, что, несмотря  на самый быстрый (из всех основных  средств лечения ХСН) клинический  эффект, диуретики приводят к  гиперактивации нейрогормонов (в  частности, РААС) и росту задержки  натрия и воды в организме. Это требует повторного применения  мочегонных и формирует "диуретик-зависимого" больного. Это выражение, введенное  в клиническую практику БАСидоренко, как нельзя лучше отражает  суть возникающей ситуации. Врач  вынужден изо дня в день  использовать мочегонные препараты. Однако, как следует из приведенных  выше сведений, у 1/3 больных даже  с клинически выраженной ХСН можно снизить дозу или вообще отменить прием диуретиков.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Щербак Ю.А., Куликов А.Н., Обрезан А.Г., Филиппов А.Е. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (методическое пособие), - С.-Петербург.- 2000 - 365 с.

2. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: Фолиант, 1998.- 320 с.

3. Мареев В.Ю. Диуретики  в терапии сердечной недостаточности // Cердечная недостаточность. - 2001. - Т.2, №1. - C.11-20.

4. Мареев В.Ю. Рекомендации  по рациональному лечению больных  с сердечной недостаточностью // Сonsilium medicum. - 1999.‒Т.1, №3. - С.109-147.

5. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. - С-Пб: "Вита Нова". - 2002. - 320 с.

6. Рекомендации по диагностике  и лечению хронической сердечной  недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2001. - Т.2, №6. - C.251-276.

7. Харкевич Д. А. Фармакология. 2005 г.

Ортенберг Э.А.  «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004

8.“Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2003

9.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология" М., 1997

10.Регистр лекарственных средств России (“Энциклопедия лекарств”), вып.7- 11, М.,1999- 2002

12.Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. М., 1991.

13.http://grls.rosminzdrav.ru/

14.http://www.rlsnet.ru/