Применение диуретиков при хронической сердечной недостаточности.

3. Ингибиторы карбоангидразы ( ацетазоламида ( Диакарб ))

     Как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15 %). Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении хронической сердечной недостаточности почти не применяются из–за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида (Диакарб) падает, что требует перерыва в лечении. Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей легочной патологией. Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с хронической сердечной недостаточностью.

5. Общие вопросы дегитратационной терапии хронической сердечной недостаточности

     В таблице приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях. Дегидратационная терапия при хронической сердечной недостаточности имеет две фазы‒активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза‒один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, трудно представить.

     Алгоритм назначения  диуретиков (в зависимости от  тяжести хронической сердечной  недостаточности) представляется следующим:

• I ФК‒не лечить мочегонными.
• II ФК (без застоя)‒не лечить мочегонными.
• II ФК (застой)‒тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные.
• III ФК (декомпенсация)‒петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут.
• III ФК (поддерживающее лечение)‒тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).
• IV ФК‒петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).

     Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков. Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона. Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3–4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида (Диувер). Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация.

     Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

• Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.
• Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.
• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При систолическом артериальном давлении более 100 мм рт. ст.‒эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы‒внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком артериальном давлении‒допамин (2–5 мкг/мин).
• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
• При выраженной гипотонии‒комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
• Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.
• Изолированная ультрафильтрация (ИУФ)‒эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома.
• Противопоказания‒стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ИУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущества в сравнении с диуретиками по скорости достижения компенсации.

Дозы основных диуретических препаратов у детей:

• Фуросемид: 1-2 мг\кг\день перорально, не превышая 6 мг\кг\день, не чаще чем каждые 6 часов.
• Спиронолактон - 1,5-3,5 мг\кг\день перорально 4 или 2 раза в день.

6. Аналоги индапамида

     Целью исследования  было выяснить, одинаково ли действуют следующие препараты‒аналоги индапамида:

1. Арифон Ретард 1,5 мг‒оригинальный препарат индапамид, производство Франция, замедленного высвобождения;
2. Индап‒фирмы Про Мед, Прага, Чехия;
3. Акрипамид‒производства компании “Акрихин”, Россия.

     Каждый из  препаратов в течение 6 месяцев  принимали по 15 пациентов пожилого  возраста, болевших изолированной  систолической гипертонией. Оказалось, что все эти таблетки достоверно  понижают артериальное давление, но в разной степени. Кроме  гипотензивного эффекта, препараты  индапамида сравнивали между  собой по следующим параметрам:

• способность снижать величину пульсового артериального давления;
• уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка сердца;
• уменьшение толщины задней стенки левого желудочка;
• способность уменьшать каротидно-феморальную скорость распространения пульсовой волны.

     Кратко напомним, в чем смысл всех этих параметров. Пульсовое артериальное давление‒это разница между „верхним” и „нижним” кровяным давлением. Очевидно, что у здоровых людей оно составляет 120 – 80 = 40 мм рт. ст. Чем ближе оно к норме, тем лучше, потому что меньше риск сердечнососудистых заболеваний. Соответственно, чем лучше лекарство “умеет” его снижать, тем более эффективным оно является. Индекс массы миокарда левого желудочка сердца - с помощью этого показателя устанавливают, есть ли у пациента гипертрофия левого желудочка. Если есть‒значит, сердце пытается адаптироваться к нагрузке, которую создает повышенное артериальное давление. Это называется “ремоделирование сердца” и означает повышенный риск сердечнососудистых осложнений. С той же целью измеряют толщину задней стенки левого желудочка сердца. Если скорость распространения пульсовой волны оказалась повышенной‒значит, риск развития ишемической болезни сердца или инсульта у этого пациента тоже повышенный. Скорость распространения пульсовой волны возрастает, когда артерии, питающие сердце, становятся все более плотными из-за развития атеросклероза. По каждому из этих параметров лекарства расположились на “пьедестале почета” в одном и том же порядке. Самым эффективным оказался Арифон ретард. За ним с большим отрывом следует Индап чешского производства. Российский Акрипамид в клиническом применении показал себя плохо. Потому что он практически не оказывал благоприятного влияния на пульсовое артериальное давление и остальные параметры. Способность препарата Арифон ретард улучшать прогноз для пациентов в сравнении с дженериками индапамида (2005 год).

7. Аналоги фуросемида

8. Препараты, содержащие Торасемид (Torasemide, код АТХ (ATC) C03CA04):

     Лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. Первое место из него дженериков занимает лазикс.

9. Лазикс

9.1 Фармакодинамика

Лазикс‒диуретик быстрого действия, производное сульфонамида. Механизм действия Лазикса связан с блокадой реабсорбции ионов хлора и натрия в восходящем колене петли Генле. Препарат воздействует и на извитые канальцы, причём этот эффект не связан с ингибированием карбоангидразы или антиальдостероновой активностью. Лазикс оказывает выраженное диуретическое, натрийуретическое, хлоруретическое действие. Увеличивает также экскрецию калия, кальция, магния. При приёме препарата внутрь начало диуретического эффекта наблюдается уже в течение первого часа, а максимум действия достигается в пределах 1—2 ч после приёма, длительность диуретического эффекта составляет 6—8 ч. При в/в введении начало и максимум диуретического эффекта наблюдаются соответственно через 5 мин и полчаса после введения, а его длительность составляет около 2-х ч. При в/в введении Лазикс вызывает расширение вен, быстро снижая преднагрузку, уменьшая давление заполнения левого желудочка и давление в лёгочной артерии. Препарат снижает системное АД.