Поддиафрагмальный абсцесс

ПДА	Гнойный плеврит
В анамнезе заболевание органов  брюшной полости	В анамнезе заболевания органов грудной полости
При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по l.medioclavicularis	Самая высокая точка притупления  в подмышечной ямке, и оттуда уровень  тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда)
Выше притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе	Легочный край выше притупления  неподвижен
В нижних долях легкого — дыхание  везикулярное, на границе тупости  внезапно обрывается	Дыхание ослабевает постепенно
Голосовое дрожание усилено	Голосовое дрожание ослаблено
Шум трения плевры над притуплением	Шум трения плевры отсутствует (появляется с уменьшением выпота)
Между тупостью ПДА и сердца —  участок нормального легочного  звука (симптом Гривуса)	При гнойном плеврите справа его  тупость сливается с сердечной
Небольшое смещение сердца (при поднятом крае печени)	Часто смещение сердца соответственно объему выпота
Боль и болезненность в зоне  нижних ребер (с-м Крюкова)	Могут быть выше, над выпотом, в  зоне IX-XI ребер не бывает
Симптомы со стороны брюшной полости есть	Симптомов со стороны брюшной полости  нет
Смещение печени вниз (до пупка)	Смещение печени редко и небольшое

 

 

При гангрене легкого  имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление  перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие  от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией.

Острый пиопневмоторакс возникает  нередко после физического напряжения, дает картину шока или коллапс  с резкими болями в груди, одышкой, бледностью, что напоминает картину  прорыва ПДА в плевральную полость. Острому пиопневмотораксу предшествует длительное заболевание легких (туберкулез, абсцесс легкого).

Отличительные признаки абсцесса печени — подострое течение болезни, ремиттирующая лихорадка, боли в  правом подреберье, усиливающиеся при  кашле и вдохе, ослабление дыхательных экскурсий диафрагмы, гепатомегалия при нормальном расположении переднего края печени, изменение границ печени при смене положения тела, болезненность в надпеченочной области, отсутствие реактивного плеврита. Наиболее точная дифференциальная диагностика возможна путем эхографии и КТ.

Дифференциальная диагностика  ПДА и эхинококка печени весьма трудна, и истинный диагноз нередко можно  установить лишь на операционном столе. В случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и нагноению, что напоминает ПДА. Эхинококк отличается от ПДА постепенным развитием, медленным ростом, длительным течением, гепатомегалий; эозинофилии в крови, положительными реакциями Вейнберга и Каццони (как при живом, так и при мертвом паразите).

Заболевания забрюшинного пространства могут давать симптомы, сходные с  признаками внебрюшинного ПДА. Это  паранефрит, забрюшинные абсцессы и  флегмона. Общими признаками для этих болезней и ПДА являются локализация  болей в задней и заднебоковой части туловища, лихорадка, отечность кожи. Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела. Личные явления при паранефрите отсутствуют. Очаг при нем лежит ближе к поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сглаживаются очертания спины, больная половина ее выбухает, что особенно ясно при осмотре сидящего больного. При паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и длительным мышцами спины. И опять-таки, решающими в диагностике бывают результаты УЗИ и КТ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

Дифференциальная диагностика  ПДА и заболеваний желчного пузыря

 

Холецистит	ПДА
Лихорадка	Лихорадка
Боли в правом подреберье	Боли в правом подреберье
Связаны с нарушением диеты	Не связаны с нарушением диеты
Снимаются наркотиками	Не снимаются наркотиками
Ожирение как предрасполагающее  состояние	Предшествующее гнойное заболевание, травма (операция)
Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи (+)	Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи  (-)
Зоны гиперестезии на коже правого  надплечья нет	Есть зона гиперестезии на коже правого  предплечья
Нормальное стояние и подвижность  диафрагмы	Высокое стояние диафрагмы и  ограничение ее движений
Течение болезни периодичное, с  ремиссиями	Течение более или менее длительное, без ремиссий
Болезненность в правом подреберье	(+) симптом Крюкова

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3

Дифференциальная диагностика  ПДА и диафрагмальной грыжи

 

ПДА	Диафрагмальная грыжа
В анамнезе заболевания БП (точнее, ее органов)	В анамнезе травма, предшествующая началу болезни
Заболевание развивается по типу воспаления в больший или меньший срок	Заболевание течет годами и проявляется  болями и явлениями нарушения кишечного пассажа
Иногда выраженные воспалительные явления в БП	Воспалительных явлений нет
Высокое стояние диафрагмы, тупость  при перкуссии (безгазовый абсцесс), тимпанит при газовом абсцессе	Тупость над диафрагмой при нахождении в грыже плотных органов. Тимпанит на диафрагмой, иногда под ним притупление от содержимого полых органов (желудка)
Рентгенологически: под высоко стоящей  диафрагмой полусферическая форма  газа и под ним горизонтальный уровень гноя	Рентгенологически: под диафрагмой затемнение — при наличии в грыже печени, перистальтика ущемленного органа, иногда уровень жидкости. Помогает контрастное исследование с базисом
Постоянство рентгенологической картины	Типично (!) непостоянство рентгенологической картины

Лечение ПДА

Основу лечения ПДА составляет хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). Обычно оно дополняется консервативной терапией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Но заменить оперативное вмешательство консервативные методы не могут. Поэтому в данном разделе будут рассматриваться хирургические методы, точнее, различные доступы для вскрытия ПДА.

Операция вскрытия ПДА — далеко не безопасное вмешательство, связанное  с анатомическими особенностями  расположения гнойников и дававшее долгое время большую смертность. Вопрос о наилучшей операции при ПДА сводится фактически к вопросу о безопасном доступе к нему.

Наибольшее число способов оперативного лечения ПДА было предложено в  конце XIX и начале XX века. В это  время возобновляют целый ряд  наиболее простых, коротких и безопасных доступов к ПДА.

В каждом отдельном случае подход к ПДА определяется локализацией ПДА и топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса.

Но существует ряд общих положений  при операции, вне зависимости  от метода вмешательства. Сюда относится положение больного на операционном столе. Больной должен лежать либо на здоровом боку, либо на спине, слегка склоненным на здоровую сторону и с подложенным под туловище валиком. При положении на боку нога, лежащая на столе, сгибается и прикрепляется к нему.

Обезболивание при операциях, как  правило, общее.

Разрез чаще производится в области  абсцесса, но не обязательно в центре его. Чаще абсцесс вскрывают остро  через небольшой разрез и затем  корнцангом увеличивают отверстие  до нужной величины. Опорожнение ПДА должно производиться медленно, иначе у больного может быть коллапс. После опорожнения гнойника необходимо провести ревизию полости абсцесса, надорвать пальцем имеющиеся тяжи, широко раскрыть карманы и бухты, устранив перемычки между ними. Далее необходимо обеспечить хорошее дренирование полости абсцесса. Ранее наиболее часто применялись тампоны с мазью Вишневского, вводившиеся в полость, иногда вводили тампоны и дренаж. В последние годы наибольшей популярностью (как более эффективный) используется метод приточно-аспирационного дренирования полости ПДА, в частности, двухпросветными силиконовыми дренажами (по данным Кашинина Н.Н., Быстрицкого А.Л.; 1980). При таком методе лечения полость абсцесса быстрее очищается, сокращается срок пребывания больного в стационаре.

 

Наиболее употребительные  доступы к ПДП чаще встречающейся  локализации

Чрезплевральный доступ при верхних передних и задних абсцессах

Разрез кожи длиной 10-12 см делают над  местом залегания ПДА, лучше у  нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны, сближая и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшивают иглой, либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов делают разрез в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые листки плевры, глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость абсцесса вводят тампоны (дренажи).

Трудность и опасность этого  способа в том, что операция производится на движущейся диафрагме и требуют тонкой техники. Не всегда удается избежать выхождение гноя через проколы в диафрагме, иногда плевра рвется, отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому велика опасность гнойного плеврита.

 

Доступ плевральный  правосторонний при передне-верхних абсцессах — универсальный. Боковой подход.

Кожный разрез длиной 10-12 см ведется  линиями по X ребру, параллельно предполагаемому  краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются. Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стенок, тампонада (дренирование).

Задний подход

Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная  от длинных мышц спины. Обнажается и резецируется XI ребро (если  надо, и конец XII) и тупо разделяются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику мобилизации) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и отодвигают вверх. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП. Вскрытие, дренирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден.

Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боковой  подход

Разрез кожи длиной 10 см параллельно  реберной дуге, начиная от латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний подход) или по от l.medioclav. до l.axillaris media. Рассекают ткани до апоневроза и волокон поперечной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее части, реберную дугу оттягивают вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением пальца вверх хирург вскрывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают пункцию. Недостаток доступа — задержка гноя, если край реберной дуги прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры. Кнаружи от раны на 5-6 см делают второй разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции, после чего через первый разрез расслаивают корнцангом ткани брюшной стенки. Из второго разреза аналогично проникают в первый. Из новой раны хирург отслаивает брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его (методика К.С.Шахова, 1960).

Задний подход

Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечение тканей до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной фасции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется.

Верхнесрединный доступ при передних ПДА

Верхнесрединный разрез до поперечной фасции 8 см. Инфильтрация новокаином предбрюшинных  тканей. Отслойка брюшины пальцем  вверх и в стороны. Вскрытие абсцесса.

Чрезбрюшинный подреберной  доступ

Применяют при передних ПДА. Послойный разрез брюшной стенки на палец ниже реберного края от прямой мышцы до l.axillaris media. После вскрытия брюшной полости отыскивают ПДА. Пришивают нижний край печени к нижней губе раны для отграничения брюшной полости. В наружном углу раны в брюшной полости надо ввести тампоны. Вскрытие, дренирование.

Доступ внеплевральный задний при задних внебрюшинных абсцессах

Разрез в 10-15 см сзади по ходу XI ребра. Резекция его (субтотальная). Отыскивают переходную складку плевры, мобилизация  ее. Обнажают диафрагму и рассекают ее по ходу волокон до брюшины. Если абсцесс найден, рассекают брюшину, иначе отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы и находят абсцесс.