Поддиафрагмальный абсцесс

Немало симптомов, причем наиболее характерных, определяется при исследовании грудной клетки.

Уже при ее осмотре можно обнаружить расширение грудной клетки. Langenbuch (1897) сравнил ее форму с колоколом (правда, сейчас таких резких изменений  никто не описывает). Менее значительные изменения встречаются довольно часто. Отмечаются сглаженность межреберных промежутков, расширение их; выпячивание их соответственно ПДА; выпячивание ложных ребер на больной стороне (оно более выражено при скоплении гноя в периферических отделах ПДП).

В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких симптомов ПДА. Позже появляются характерные симптомы — вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом стоит в связи с нарушением кровообращения в этой области.

Ощупывание грудной клетки и  живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соотвествующее локализации ПДА (более ясное  со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из-под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Пальпация со стороны спины при заднем ПДА обнаруживает сглаженность и напряжение верхней части поясничных ямок. В отличие от паранефрита пальпация поясничной области спереди будет безболезненной (точнее, области почки).

Наиболее важный симптом ПДА, получаемый при пальпации — чувствительность и особенно болезненность в области  его расположения. При этом иногда отмечается разлитая зона болезненности, соответствующая расположению абсцесса. Для выявления болезненности рекомендуется производить сжатие грудной клетки (Fakson).

Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности, соответствующую  ПДА. Характерна болезненность в  области реберной дуги (напротив IX — XI ребер), отмеченная впервые М.М.Крюковым (1901 г). Этот симптом называется ныне симптомом Крюкова.

Иногда имеются зоны выраженной болезненности на шее у места  прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной  мышцы, в надплечье.

Физикальные методы исследования

Ими можно обнаружить изменение  положения и состояния соседних органов. При ПДА обнаружить скопление  жидкости и газа в местах, где  их не должно быть, выпот в плевральной  полости, сжатие легочной ткани, гепатоптоз. Эти симптомы намечаются в ранней стадии, четко проявляются во II и III стадиях.

Негазовые ПДА

При перкуссии грудной клетки может  быть обнаружено притупление, находящееся  выше нормальной границы печени; эта  тупость менее интенсивна, чем  печеночная. Подвижность нижнего  края легкого нередко снижена или отсутствует.

Реакция плевры при ПДА отмечается уже в первые дни (сухой плеврит). А.А.Троянов отмечал сухой, мучительный  кашель у больных ПДА (без мокроты), объяснив это раздражением чувствительных нервных окончаний диафрагмальной плевры.

Плевральный выпот также часто встречается в ранней стадии ПДА. Выпотной плеврит иного генеза может осложнять диагностику. Важно отметить, что такой плеврит даже больших размеров не смещает край печени вниз, но может смещать (в отличие от ПДА) тень сердца.

Нижний край легкого поджимается ПДА, снижается его воздушность вплоть до ателектаза. В зависимости от степени сдавления легкого будут результаты перкуссии — от легочного звука до абсолютной тупости (особенно отчетливо спереди). При аускультации можно выслушать различные изменения — от ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания. На границе абсцесса дыхательные шумы внезапно исчезают.

Притупление перкуторного звука над  ПДА не изменяется при дыхательных  движениях, но при изменении положения  тела полоса притупления смещается. При положении больного с правосторонним абсцессом на левом боку зона тупости смещается влево. Гнойник отойдет от правой боковой стенки грудной клетки, что проявляется появлением тут ясного легочного тона.

Смещение печени вместе с абсцессом над ней дает основание для получения баллотирования печени. Если производить поколачивание грудной клетки сзади под углом правой лопатки больного, рука, положенная в правом подреберье спереди, будет ощущать толчки печени. Это симптом Г.Г.Яуре (1921 г).

При правосторонних ПДА, как правило, опускается и хорошо пальпируется нижний край печени.

При обследовании левой половины грудной  клетки определяются те же отношения, что и справа, по левый купол  диафрагмы не поднимается так  высоко, как правый (не выше III ребра, в то время как правый — до II ребра).

Появление тупости сзади в нижней части грудной клетки наблюдается  и при забрюшинных ПДА. Зона притупления  не достигает большой высоты. Скопление  гноя в забрюшинном пространстве сглаживает верхний отдел поясничной ямки, а иногда даже выпячивает ее. В этих случаях определяется болезненность, пастозность мягких тканей при пальпации и отсутсвие болезненности спереди ( в отличие от паранефрита).

Газосодержащие ПДА

Иногда перкуссия грудной клетки спереди обнаруживает ниже легочного тона не тупость, а тимпанит. Это признак газа, находящегося в полости абсцесса (газовый ПДА). При перкуссии выявляется 3 участка разных тонов — ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА смещается при изменении положения туловища. Он всегда находится в верхней части ПДА (симптом Дэве). Соотношение газа и жидкости хорошо выявляется на рентгеноскопии. При аускультации в зоне абсцесса можно услышать звук падающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плеска» Гиппократа.

При возникающем реактивном плеврите отмечается четырех этапное звучание при перкуссии — легочный тон, притупление экссудата, тимпанический  звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богалков).

Рентгенологические методы диагностики ПДА

Основу рентгенологической диагностики при ПДА составляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА — косвенные его признаки.

При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при безгазовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отделенной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности.

Полная неподвижность  купола диафрагмы при вертикальном положении больного и неподвижность  или минимальная пассивная подвижность  при горизонтальном положении характерны для ПДА.

При ПДА определяется снижение воздушности нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости — реактивного выпота — в плевральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменения в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу.

Однако рентгенологический метод не всегда позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что  ПДА не «созрел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается.

В связи с отеком и инфильтрацией диафрагмы при  ПДА она утолщается до 8-17 см. Контуры  купола диафрагмы становятся нечеткими  и смазанными.

Наиболее характерным  рентгенологическим признаком ПДА  являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболев (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо. Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики.

В связи с наличием газа в полых  органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА  с газом от нормальной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот.

Воздух в свободной БП определяется на рентгенограмме в виде седловидной  полоски над печенью, и под  ним не наблюдается уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туберкулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они расположены над диафрагмой.

Большое значение в диагностике  ПДА имеют повторные рентгеновские  исследования. Больные, у которых  в послеоперационном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже если они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА, определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изменения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический метод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенностей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровления больного, если таковая происходит.

В последние годы в клиническую  практику внедряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод очень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и плевральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиальных томограммах — ее оптическая плотность равна плотности печени и селезенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку — происходит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры находится заднелатерально, в брюшной полости — спереди и медиально, что соответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова («Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят после КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции.

Другие инструментальные методы диагностики ПДА

Коснемся вкратце иных, кроме  рентгенологических, методов диагностики  ПДА.

Наиболее важный, широко распространенный в последнее время метод — ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разрешающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубров Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонние ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полости. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование абсцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988).

Отмечают эффективность жидкокристаллической термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число  наблюдений здесь невелико.

Применяют как последний этап диагностического поиска при ПДА лапаротомию (с  целью, кроме того, при возможности дренировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лапаротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.

Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отмечает эффективность изотопного скенирования с Ga⁶⁷ и Zn¹¹¹. Эти изотопы тропны к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные от больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремляются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ применим в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости.

Лабораторная диагностика  ПДА

Эти исследования занимают огромное место в диагностике  и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритроцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно, что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов).

 

Основные позиции дифференциальной диагностики

В процессе диагностики ПДА возникает  необходимость дифференцировать его  от других болезней.

Главное отличие ПДА — глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также  появление тимпанита или тупости под диафрагмой.

У больного ПДА при перкуссии  обращает внимание появление тупости  в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди  и середины лопатки сзади. Такая  картина может наблюдаться при экссудативном плеврите.

Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его —  расположение процесса в грудной  полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное  и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1).

 

 

 

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного  плеврита