Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвыПоказания к ушиванию язвы 

• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.

 

• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

 

• Более 6 ч с момента перфорации.

 
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией). 
 
Показания к резекции желудка при перфоративной язвПоказания к резекции желудка при перфоративной язве 

• Срок с момента перфорации не более 6 ч.

 

• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

 

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

 

• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

 
Показания к органосохраняющим операциям 

• Молодой возраст.

 

• Отсутствие распространенности перитонита.

 

• Сочетание перфорации и кровотечения.

 

• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

 
Ваготомия с иссечением язвы и пиВаготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика 

• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

 

• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

 
Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия. 
 
Лечебно-тактигастроеюностомияческие ошибки 

• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

 

• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

 
Поздняя госпитализация (позднее 6-24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни. 
 
Причины ошибок разнообразны: 

• поверхностное ознакомление с анамнезом;

 

• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;

 

• случаи атипичных перфораций;

 

• прикрытые перфорации;

 

• изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.

 
Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв. 
 
Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами. 
 
Желудочно-кишечные кровотечения 
 
Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте - как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста (Матвеев, Н. О. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность - 32-33 % у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения (Эсперов Б. Н., Цыганок Н. С., 1990 г.). 
 
В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов: 

• повышение активности кислотопептического фактора;

 

• снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

 

• первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

 

• нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.

 
Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже - вена. 
 
При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения: 

• гиповолемический шок;

 

• гипоксия мозга;

 

• почечная недостаточность;

 

• печеночная недостаточность;

 

• гипоксия миокарда;

 

• интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка.

 
У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни. 
 
Клиника желудочно-кишечных кровотечений 
 
Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации. 
 
В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ

Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100-120 ударов в минуту, снижение артериального давления. 
 
Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают. 
 
В это же время, иногда позже появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи». 
 
Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом. 
 
Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета - melena являются абсолютными признаками кровотечения. 
 
Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке. 
 
Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника. 
 
При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены. 
 
Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в желудочно-кишечный тракт крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю. 
 
Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК). 
 
Различают три степени тяжести кровопотери: 

• I степень - легкая; кровопотеря 20% объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл;

 

• II степень - средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл);

 

• III степень - тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови от 30 до 50% (свыше 1000 мл).

 
Дифференциальная диагностика 
 
Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу. Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении. 
 
Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса. 
 
Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит. 
 
Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления. 
 
Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом. 
 
Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу. 
 
Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори-Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка. 
 
При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки - «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода. 
 
При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены. 
 
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений 
 
Общий анализ крови: ДЦК, Hb, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой. 
 
Всем больным с кровотечением или подозрением производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS). 
 
В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения. 
 
Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием. 
 
Лечение желудочно-кишечных кровотечений 
 
При обнаружении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку. 
 
Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот. При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, гемостатическая терапия, которая заключается в введении: 

• реополиглюкина - 200 мл;

 

• 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 200 мл;

 

• 4%-ного раствора бикарбоната натрия, 200 мл;

 

• 10-20%-ного раствора альбумина,

 

• 100-150 мл свежезамороженной плазмы;

 

• переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.

 
Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации). 
 
Важная роль отводится местному воздействию на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка). 
 
Внутрижелудочно вводить 150 мл охлажденной эпсилон-аминокапроновой кислоты с 10 г тромбина, 4 мл 0,1%-ного раствора норадреналина в 150 мл физиологического раствора. 
 
Эндоскопически используют орошение источника кровотечения раствором азотнокислого серебра, инъекцию сосудосуживающих препаратов в подслизистый слой вокруг кровоточащего участка. В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО). 
 
После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта. 
 
Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений 
 
Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения. 
 
В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная. 
 
Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные, быстровыполнимые вмешательства. 
 
Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций. 
 
При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или сниженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза предпочтительна пилоросохраняющая резекция желудка. 
 
Обнаружение кровоточащего язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах при стабильной гемодинамике - лестничная резекция желудка. 
 
При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3-4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам - субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. 
 
Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум- или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке. 
 
Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки - экстрадуоденизация язвы. 
 
При синдроме Меллори-Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером