Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

• Общий анализ крови и мочи.
• Определение амилазы крови и мочи.
• Сахар крови.
• Билирубин.
• Общий белок.
• Сулемовая проба.
• Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.
• Свертывающая система крови.
• Определение кальция крови.
• Определение мочевины, креатинина.
• Определение электролитов.
• Исследование КЩС.

Инструментальная диагностика 
Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизированные тонкокишечные арки слева на уровне тел II-III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).

• ЭРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) 
  УЗИ.
• Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).
• Селективная ангиография чревного ствола.
• Компьютерная томография.

 
                           Лечение острого панкреатита 
 
Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов. 
 
I. Торможение панкреатической секреции: 
 
местная гипотермия (холод на эпигастральную область); 

• голод в течение 3-5 суток с запрещением через рот не только пищи, но и воды;
• отсасывание желудочного содержимого;
• атропинизация (0,5 мг 2-3 раза в день); введение ощелачивающих средств через зонд - альмагель; внутривенно -циметидин - антагонист Н2-рецепторов;
• внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).

                                         II. Борьба с болью: 
блокада чревных нервов или паранефральная блокада (0,25%-ный раствор новокаина);

• нитроглицерин под язык, спазмолитики (2%-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор, 0,2%-ный раствор платифиллина);
• наркотические анальгетики (промедол), дроперидол - 2,0 мл в течение 4-6 ч. Морфин противопоказан, так как он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;
• ненаркотические анальгетики (анальгина 50%-ный раствор -4-5 мл, баралгин - 5 мл, димедрол 1%-ный - 2,0 мл);
• новокаиновая терапия (0,5%-ный раствор - 20-40 мл новокаина внутривенно одномоментно или 0,25%-ный раствор с добавлением 5%-ной глюкозы, 400 мл медленно).

                                III. Антиферментная терапия. 
 
Антиферментная терапия складывается из введения препаратов, блокирующих трипсин и калликреин (тразилол, контрикал, гордокс), или препаратов, тормозящих протеиновый синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики - 5-фторурацил, фторафур): 

• контрикал 100 тыс. -120 тыс. ЕД в физиологическом растворе 3-4 раза в сутки;

 

• гордокс. Вначале вводить 500 тыс. ЕД медленно внутривенно, а затем 5 тыс. ЕД каждый час;
• эпсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) является мощным ингибитором фибринолиза, оказывающим тормозящее действие на активацию плазминогена в плазмин. Вводят внутривенно 5%-ный раствор в количестве 200-300 мл.

 
                          IV. Коррекция водно-электролитного баланса: 

• раствор Рингера до 2000 мл в сутки;
• 5%-ный раствор глюкозы, 1500 мл + инсулин;
• 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция;
• сухая плазма, альбумин;
• гемодез.

 
                                    V . Противошоковая терапия: 

• реополиглюкин или полиглюкин;
• 10%-ный раствор альбумина;
• 125 мл гидрокортизона внутривенно;
• норадреналин, 2-3 мг в сутки.

VI. Антиаллергическая  терапия: пипольфен, димедрол. 
 
VII. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин. 
 
VIII. Симптоматическая терапия. 
 
В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 ч проводится лапароскопическое дренирование брюшной полости. 
В лечении деструктивного панкреатита применяются цито-статики (5-фторурацил, средняя суточная доза - 350 мг, в течеТромбоз мезентериальных сосудовние 1-4 суток; фторафур - 4%-ный раствор, 10 мл). 
 
Высокая летальность, развитие различных осложнений у больных с острым панкреатитом объясняют актуальность поиска новых методов лечения. 
 
В настоящее время доказана высокая эффективность сандостатина. Последний представляет собой синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным трактом. Препарат подавляет секрецию пептидов - гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического полипептида, а также ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина), снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета. 
 
Сандостатин обладает большим периодом полувыведения, что позволяет увеличить интервал его назначения. При остром панкреатите сандостатин уменьшает интенсивность болевого синдрома (он исчезает на 2-е сутки лечения) и снижает частоту осложнений, особенно при применении высоких доз препарата (600-1500 мкг в сутки). 
 
Клинические данные об уменьшении отека поджелудочной железы и окружающих тканей, исчезновении панкреатического асцита и активации ретинулоэндотелиальной системы печени и селезенки под влиянием сандостатина позволяют предположить наличие цитопротективного эффекта этого препарата. 
 
Лечение высокими дозами сандостатина (200-500 мкг 3 раза в день) достоверно улучшало клиническое течение панкреатита и уменьшало число смертельных исходов (8,3 % против 14,8 %). 
 
                 Оперативное лечение острого панкреатита 
 
Показания к ранней операции: 

• нарастание признаков перитонита;
• нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч. Ранние операции проводятся в первые 2-3 суток заболевания.

Отсроченная операция (через 2-3 недели после начала заболевания) 
 
Показания: 

• отсутствие эффекта от консервативного лечения;

клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы;

• аррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной области.

Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических изменений в железе и распространенности процесса. 
 
В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессии желчных путей. 
 
Осложнения: 
 
                       Ранние осложнения острого панкреатита: 

• ферментативный разлитой перитонит;

 

• плеврит и перикардит;
• cерозно-геморрагический панкреатит;
• ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ранние тромбозы сосудов брюшной полости;
• инфаркт миокарда;
• отек легких.

 
Поздние осложнения острого панкреатита: 

• абсцессы железы;
• гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• абсцессы печени, легких;
• гнойный плеврит;
• сепсис;
• свищи железы;
• поздние эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;
• аррозивные кровотечения.

 
                              Острый холецистопанкреатит 
 
Острый холецистопанкреатит представляет собой сочетание двух взаимоотягощающих друг друга процессов - холецистита и острого панкреатита. В 85 % случаев холецистопанкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, у 15 % - вторичные, ферментативные холециститы. 
 
                      Клиника острого холецистопанкреатита 
 
При остром холецистопанкреатите на первый план выступают симптомы поражения желчного пузыря и желчных протоков. На панкреатит указывает большая распространенность болей в эпигастрии, правом подреберье, правом боковом канале, опоясывающие боли. Наибольшая болезненность отмечается в правом подреберье, характерны мучительная рвота, ранняя желтуха. 
 
Поколачивание по правому подреберью сопровождается резкой болезненностью. 
 
                    Диагностика острого холецистопанкреатита 
 
Диагностика основывается на анамнезе, клинике с учетом лабораторных данных. 
 
                       Лечение острого холецистопанкреатита 
 
Показания к срочному оперативному лечению: 

• выраженный перитонит;

 

• наличие клиники деструктивного холецистита или панкреатита;

 

• безуспешность консервативного лечения.

 
                             Острый холецистит 
 
Среди основных форм острого живота острый холецистит по общему количеству больных занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту. Болеют преимущественно женщины (90 %). Возраст различен, старше 30-40 лет - 80 %. У детей отмечается редко. 
 
Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической картиной 

Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии острого холецистита ведущую роль игрангинаает фактор застоя, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, инородные тела (аскариды), а следствием - развитие гипертензии в пузыре. 
 
Классификация острого холецистита А.М. Джавадяна и Л.Б. Крылова (1976 г.): 
 
I. Неосложненные холециститы: 

• катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный и обострение хронического;

 

• деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

 
II. Осложненные холециститы: 

• обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);

 

• прободной (местный или разлитой перитонит);

 

• острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаз, холангит; б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;

 

• острый холецистопанкреатит;

 

• острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

 
                          Клиника острого холецистита 
 
Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение. 
 
Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т. д.), но ему предшествует длительно существующая желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область. 
 
Рвота наблюдается у 60 % больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до 38-39 °С, иногда с ознобом. 
 
У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом. 
 
Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями. 
 
Во время приступа больной находится в лежачем положении на правом боку, но может принимать другое положение. 
 
Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в 1 мин. 
 
Артериальное давление чаще всего понижено и только при болевом шоке, развивающемся на высоте приступа острого холецистита, может быть резко пониженным. 
 
Дыхание несколько учащено и поверхностно. Язык суховатый, обложен белым или коричневым налетом. 
 
При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния «доскообразного живота». У 60 % больных удается прощупать несколько увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и у 85-92 % - увеличенный болезненный желчный пузырь. 
 
Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может: 

• интенсивное напряжение брюшных мышц;

 

• чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

 

• низкое расположение реберной дуги.

 
Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге). 
 
Симптом Мерфи - больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. 
 
Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. 
 
В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе - гипербилирубинемия. 
 
Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1-2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. 
 
Трудность распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием у них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены у 68 %, то у стариков - в 7,5 % случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93 % случаев. 
 
Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74 % желчная колика заканчивается развитием воспаления. 
 
Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли. 
 
Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связано со склерозом его стенок. Температура нормальная. 
 
Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи. 
 
Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической - в инфекционных. 
 
Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках. 
 
Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли. 
 
Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков