Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Как правило, в проток попадают камни из желчного пузыря. 
 
Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо. 
 
Возникновению боли предшествует погрешность в диете. 
 
Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12-24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже имеются расчесы. 
 
При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии. 
 
Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39-40 °С) температуры, ознобами, проливным потом. 
 
В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается исподволь, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Боли постоянные и возникают позднее. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень. 
 
При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). 
 
Острый холецистит у детей 
 
Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. 
 
Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связанное с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли. 
 
Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субиктеричность склер. 
 
При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень болезненна, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения - лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия. 
 
При флегмонозном и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине. 
 
Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза. 
 
Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству. 
 
         Дифференциальная диагностика острого холецистита 
 
Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита. 
 
Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу - в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко. 
 
В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота. 
 
При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины. 
 
В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли. 
 
Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря. 
 
Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита. 
 
Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит. 
 
Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и желчнокаменной болезни. 
 
Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку, повышенной температурой, лейкоцитозом. 
 
Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита. 
 
Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы. 
 
Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерна боль опоясывающего характера, неукротимая рвота. 
 
Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита. 
 
Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока (описано выше). 
 
Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых - в 40 раз. Выражен подъем АлАТ. 
 
                    Диагностика острого холецистита 

• Обзорная рентгенография правой подреберной области. В 10-70% случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря.
• Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока
• Внутривенная холецистохолангиография.
• Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.
• УЗИ.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
• Лапароскопия.

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий. 
Лабораторная диагностика острого холецистита 

• Общий анализ крови и мочи.
• Общий белок.
• Билирубин.
• Трансаминаза.
• Щелочная фосфатаза.

Сулемовая проба.

• Протромбин.
• Определение активности аминотрансфераз.
• Сахар крови.

                   Лечение острого холецистита 
 
При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Лечение на дому или в терапевтическом отделении недопустимо. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2 %-ный раствор платифиллина, атропин, нитроглицерин и т. д.). После подтверждения диагноза не всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений. 
 
Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятие воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма). 
 
Снятие спазма с мышечных жомов пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая блокада круглой связки печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно - 0,25%-ный раствор новокаина, 200 мл. 
 
Дезинтоксикационная терапия (5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез). 
 
Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота. 
 
При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности показано применение панангина. 
 
Антибиотики вначале не назначаются. Они показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита. 
 
                 Хирургическое лечение острого холецистита 
 
Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции. 
 
Экстренные операции производятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративный холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом). 
 
Срочную операцию производят в течение 24-48 ч с момента поступления, если предпринятая консервативная терапия оказалась неэффективной. 
 
Отсроченные операции производятся через 2-3 недели после острого приступа и консервативного лечения. 
 
Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей. 
 
Холедохотомия (вскрытие холедоха) 
 
Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужения желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе. 
 
Холедоходуоденастомия 
 
Показания: широкий холедох, стриктура, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит. 
 
При очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию. 
 
Питание после операции начинается на 2-3 день. С 4-5 дня после операции разрешается присаживаться, а затем вставать. 
 
Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано. 
 
Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени обнаруживаются дистрофические изменения. 
 
Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать раньше. 
 
Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарис, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушину, пижму, чистотел, корень шиповника и т. д. 
 
           Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский, Петров, Малт, Кузин и другие. 
 
Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6-20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80 %), старше 60 - в 4,2 %. 
 
Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания. 
 
Прободение может произойти в любое время суток. 
 
Факторы, способствующие прободению язвы: 

• употребление алкоголя;

• обильная еда;

• физическое напряжение;

• нервное перенапряжение (стресс);

• после зондирования желудка.

 
Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения. 
 
У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки. 
 
Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину его возникновения. 
 
Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов. 
 
I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции. 
 
Боль - внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали. 
 
Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»). 
 
Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное. 
 
Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту. 
 
В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса. 
 
Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных. 
 
Температура нормальная. 
 
Дыхание в первой фазе учащено до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе. 
 
После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. 
 
Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита». 
 
Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина-Блюмберга. 
 
При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью. 
 
Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью. 
 
Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях. 
 
При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа). 
 
II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской». 
 
Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими. 
 
Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным 

Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 °С. 
 
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). 
 
Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим. 
 
Отмечается вздутие живота. 
 
При пальпации - отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность. 
 
III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии. 
 
Температура тела - до 38-39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. 
 
Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины. 
 
У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением. 
 
Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных. 
 
В 3-4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на его задней стенке). 
 
Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции. 
 
Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы. 
 
Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев. 
 
Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке. 
 
Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность. 
 
Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту. 
 
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости. 
 
При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. 
 
Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва - у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга, рано повышается температура. 
 
Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите - беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря. 
 
При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания. 
 
Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве - локализуется в надчревье и правой половине живота. 
 
Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области. 
 
Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве - постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости. 
 
Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 

• Анамнез заболевания (язвенный).

Клиника.

• Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).
• Рентгенологическое исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы 
  Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.
• Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.
• Проведение диагностической пробы Неймарка (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ной йодной настойки).

• Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).
• Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита.
• Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
 
Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический. 
 
Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. 
 
В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой. 
 
Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции. 
 
На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. 
 
В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита. 
 
При прободных язвах используются 3 вида операций: