Острые гинекологические заболевания

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ  ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Возможен перекрут ножки  любой опухоли, но чаще (до 25% наблюдений) этому патологическому процессу подверженыопухоли яичника, особенно имеющие высокую подвижность зрелые тератомы, параовариальные кисты и плотные фибромы яичника. Встречается также перекрут маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков.

В клинической практике различают анатомическую и хирургическую  ножки опухоли (кисты) яичника. Анатомическая ножкасостоит из растянутых связок (воронкотазовой и собственной) яичника и его брыжейки. В ней проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута. В нее, помимо анатомической ножки, входит растянутая в длину маточная труба.

Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этом случае вращение опухоли вокруг своей ножки продолжается по инерции, что приводит к перекручиванию. Ему способствуют асимметричная форма опухоли, неравномерная плотность и значительная длина.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной и  яичниковой артерий вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступает некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте, прежде всего, нарушается венозный отток при относительно сохраненном артериальном притоке. Все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) обычно выявляются у таких больных во время операции.

Клиническая картина заболевания определяется нарушением питания опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, имеют склонность периодически усиливаться или исчезать.

Диагностика перекрута  ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на наличие  кисты или опухоли яичника), характерных  симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38°С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Подтвердить наличие  этого заболевания позволяет  гинекологическое исследование, которое  выявляет объемное образование в  области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Нередко двуручное гинекологическое исследование затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что вызывает необходимость проведения их осмотра под наркозом.

Важным методом диагностики  перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором  в области придатков матки  определяется объемное образование  с признаками, характерными для той  или иной опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставится несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности возникновения опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения о характере заболевания можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование позволяет выявить в малом тазу багрово-цианотичное образование яичника с перекрутом ножки, признаками некроза или без них, а также наличие серозного или серозно-геморрагического выпота.

Дифференциальный диагноз  перекрута ножки опухоли яичника, прежде всего, следует проводить с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка) и почечной коликой. В этой ситуации помимо тщательного анализа анамнестических данных и внимательного осмотра могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение перекрута ножки опухоли оперативное (используют лапароскопический или лапаротомический доступы). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. Окончательно вопрос об объеме оперативного вмешательства решают после визуального исследования макропрепарата, а иногда и срочного гистологического исследования.

Раньше во время операции категорически запрещалось раскручивать ножку опухоли из-за опасности  развития эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная  тактика при перекруте ножки яичникового образования во время операции пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя, вместо принятого ранее удаления придатков матки, можно ограничить объем операции (если позволяет тип опухоли или кисты) резекцией яичника. Это особенно актуально для девочек и подростков, так как подобная тактика позволяет сохранить важный для менструальной и репродуктивной функции орган - яичник.

Некроз миоматозного узла. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям внутренних половых органов. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки и нередко происходит во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.

Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной  локализации, либо с недостаточной  его васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для возникновения  некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое увеличение их размеров параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

При перекруте ножки  миоматозного узла заболевание развивается  остро - возникают схваткообразные  боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушение функции  кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, периодически усиливаясь, периодически уменьшаясь или исчезая. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно в пределах субфебрильных значений, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения  питания миоматозного узла основывается на анамнестических указаниях о наличии миомы матки, жалобах, клинических проявлениях заболевания. При физикальном осмотре может быть обнаружена бледность кожных покровов. Язык суховат, обложен налетом. Живот вздут, ригиден, при пальпации болезненный в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование выявляет увеличенную в размерах, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. Иногда отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника не представляется возможным. В периферической крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяются признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При осмотре органов малого таза представляется возможным выявить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла.

Лечение перекрута ножки субсерозного миоматозного узла требует проведения операции в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства, в большой мере, зависит от степени выраженности некротических изменений в узле, заинтересованности брюшины в патологическом процессе (наличие перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла при отсутствии явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь только консервативной миомэктомией. У пациенток периода пре- и постменопаузы проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Вопрос объема операции решается опытным оперирующим гинекологом.

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного  генитального эндометриоза и нередко  распространяется на другие органы и  ткани: кишечник, мочеточники, мочевой  пузырь, ректовагинальную клетчатку малого таза.

Поражение яичников эндометриозом  может происходить гематогенным, лимфогенным или имплантационным  путем. Не исключается эмбриональный  генез заболевания. Эндометриоидные гетеротопии, образующиеся в ткани яичника, представляют собой псевдокисты до 5-10 см и более в диаметре, заполненные содержимым бурого цвета. Стенка кисты выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.

Выделяют несколько  гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный, железисто-кистозный  и стромальный. Железисто-кистозный эндометриоз яичников обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Эндометриоз яичников до определенного времени может  быть бессимптомным - пока не возникает  микроперфорация камер эндометриоидной  кисты и в процесс вовлекается брюшина таза и прилегающих органов.

У пациенток появляются тупые боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, промежность. Боли усиливаются во время  менструации (чаще в последние дни  или после ее окончания). У 70% больных отмечается альгодисменорея и диспареуния. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают болевой симптом при физических нагрузках и половых контактах. Клиническая картина сходна с хроническим рецидивирующим аднекситом.

Перфорация (разрыв) эндометриоидных кист проявляется внезапно возникающими острыми приступообразными болями в животе, сопровождается тошнотой и рвотой. Может наблюдаться потеря сознания. Появляются симптомы раздражения брюшины и развивается картина «острого живота», сходная с таковой при внематочной беременности (разрыв трубы) и апоплексии яичника.

При гинекологическом исследовании (если отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки) пальпируются, как правило, кзади от матки, чаще с двух сторон ограниченно подвижные, болезненные (со стороны разрыва) образования без четких контуров, различных размеров от 4-5 см до 15-20 см в диаметре. Информативным методом диагностики эндометриоидных кист является УЗИ. Характерными эхографическими критериями эндометриоидных кист являются: округлая форма образования с выраженной эхопозитивной капсулой, мелкодисперстная эхопозитивная взвесь на фоне жидкостного содержимого, локализация позади матки.

Разрыв эндометриоидной  кисты делает необходимым экстренное оперативное вмешательство. Вопрос доступа (лапароскопический или лапаротомический) решается индивидуально в зависимости от возможностей лечебного учреждения, обеспеченности эндоскопической службы техникой и квалифицированными кадрами. Предпочтительным является лапароскопический доступ. Молодым пациенткам целесообразно осуществлять щадящий объем операции (кистэктомия с обязательным удалением всей стенки кисты). При отсутствии здоровой ткани яичника - удаление придатков матки с пораженной стороны и пересечение спаек. Важно удалить все патологические очаги эндометриоза: по брюшине малого таза (коагуляция очагов), в ректовагинальной клетчатке (иссечение), на круглых маточных связках (иссечение). При проведении оперативного лечения (лапароскопия или лапаротомия) разрыва эндометриоидной кисты обязательно удаление всего «шоколадного» содержимого из брюшной полости.

Доказано, что при полном удалении эндометриоидных очагов гормональную терапию можно не применять. В  случае невозможности проведения эффективного хирургического лечения показана гормональная терапия. Молодым пациенткам следует рекомендовать эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, марвелон, фемоден, регулон и т.д.), пациенткам старше 45 лет - гестагены (норколут, премолют-нор), производные 19-нортестостерона (гестринон, неместран), 17a-этинил-тестостерона(даназол), а-ГнРг (золадекс, диферелин).

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 
ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Острые воспалительные заболевания внутренних половых  органов занимают первое место в  структуре гинекологической патологии, на них приходится 65% обращений к врачу. Тесная анатомическая связь внутренних половых органов с другими органами брюшной полости (кишечник, червеобразный отросток) и малого таза (мочевой пузырь, мочеточники) создают предпосылки распространения инфекционного процесса путем непосредственного контакта, по кровеносным или лимфатическим сосудам. Симптоматика и клиническое течение острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов, острого аппендицита, цистита и пиелонефрита имеют много общего, поэтому так важна их дифференциальная диагностика. Ведь при многих заболеваниях внутренних гениталий и мочевыводящих путей можно обойтись консервативными методами лечения, а хирургическая патология требует срочного оперативного вмешательства.