Острые гинекологические заболевания

Не следует  удалять или резецировать неизмененный яичник. Если позволяет состояние больной, то имеющиеся спайки вокруг второй маточной трубы следует разделить с целью профилактики бесплодия. При разрыве кисты желтого тела яичник следует резецировать, а оставшуюся ткань ушить или произвести коагуляцию.

При редких формах данной патологии, таких, как беременность в рудиментарном добавочном роге матки, яичниковая или брюшная беременность, диагностика до операции затруднена. Диагноз, как правило, становится ясным при ультразвуковом исследовании или только во время операции. Прерывание этих видов беременности также сопровождается шоком и требуют срочного оперативного вмешательства: при беременности в добавочном роге его удаляют; при яичниковой и брюшной беременности операция заключается в рассечении плодовместилища, удалении его вместе с плодом и остановке кровотечения. При доношенной брюшной беременности плацента, часто прикрепившаяся к органам брюшной полости, технически не всегда может быть полностью выделена и удалена. В этих случаях прибегают к методу марсупиализации - удаляют плод и часть плодного мешка, оставшиеся его края подшивают к брюшной ране и полость плодовместилища дренируют. Неудаленная плацентарная ткань некротизируется и постепенно отторгается. Заживление раны в этих случаях происходит в течение 1-2 месяцев. Важным для этих больных является контроль уровня ХГ.

При большом  кровотечении в брюшную полость  кровь следует использовать для  реинфузии. Противопоказанием к реинфузии служит кровотечение, возникшее более, чем за 24 часа до операции.

Современным методом  лечения эктопической беременности следует считать лапароскопическое вмешательство, обладающее, в сравнении с лапаротомией неоспоримыми преимуществами: минимальная травма передней брюшной стенки, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность сохранения органа, снижение опасности спайкообразования, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

В послеоперационном  периоде необходимо проводить комплексную  терапию, направленную на коррекцию  изменений в организме, связанных  с кровопотерей и операционной травмой: лечение анемии, нормализация функции кишечника и другие необходимые мероприятия. Даже если операцию при прерванной внематочной беременности с успехом выполнил хирург, в послеоперационном периоде больной необходимо обеспечить наблюдение гинекологом. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановление менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 40 % пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50 % больных.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника  может быть определена как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Она встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Известны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота встречаемости апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет до 3%. Рецидив заболевания достигает 60% .

Апоплексия яичника - сложный по патогенезу процесс, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У большинства больных (90%) апоплексия яичника происходит в середину или во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности, с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения, возникающих в период овуляции и перед менструацией. Для хирурга важно знать, чтоапоплексия правого яичника встречается в 3 раза чаще, чем левого. Это объясняется более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Предрасполагающими факторами  возникновения разрыва яичника  являются воспалительные процессы органов  малого таза и варикозное расширение овариальных вен, ведущие к застойному полнокровию. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Указанные условия создают фон для воздействия экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных - выделяют: травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть: неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных никаких провоцирующих моментов выявить не удается, разрыв яичника возникает у них в состоянии покоя или во время сна.

В клинической практике принято выделять болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Далее представлена классификация, учитывающая выраженность внутрибрюшной кровопотери:

A. Болевая форма.

B. Геморрагическая форма:

• I легкая степень (внутрибрюшное кровотечение не превышает 150 мл);
• II средняя степень (кровопотеря 150-500 мл);
• III тяжелая (объем внутрибрюшной кровопотери более 500 мл).

Эта классификация важна  для выбора адекватной тактики ведения  больной.

Болевая форма  апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Клиническая картина этой формы и легкой степени геморрагической формы апоплексии яичника сходны. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации. Иногда болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, однако признаки внутрибрюшного кровотечения отсутствуют.

При осмотре кожные покровы  и видимые слизистые обычной  окраски. Частота пульса и величина артериального давления в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, но возможна незначительная ригидность мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При гинекологическом осмотре определяется матка нормальных размеров, несколько увеличенный болезненный яичник. Своды влагалища глубокие, свободные. По УЗИ органов малого таза разрыв яичника непосредственно визуализировать почти никогда не удается, вместе с тем можно обнаружить незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови не отмечается выраженных изменений, иногда выявляется небольшой лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

Геморрагическая форма апоплексии яичника средней и тяжелой степени проявляется симптомами, связанными с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними воздействиями (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль локализуется в нижних отделах живота и часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы. Болевой синдром сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обморочными состояниями. Выраженность данной симптоматики зависит от объема внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы  и видимые слизистые бледные, отмечается холодный липкий пот. Исследование сердечно-сосудистой системы выявляет снижение артериального давления и  тахикардию. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно возможно определить наличие свободной жидкости в отлогих местах живота (правый и левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре  слизистая влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное  исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе  крови отмечается анемия, но в первые часы заболевания возможно повышение уровня гемоглобина за счет сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение количества лейкоцитов без сдвига формулы влево.

Информативным методом  диагностики геморрагической формы  апоплексии яичника является УЗИ. Оно выявляет значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для постановки диагноза у больных без выраженных нарушений  гемодинамических показателей до настоящего времениприменяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Между тем методом выбора при подозрении на апоплексию яичника следует считать лапароскопию. При прямом (во время операции) или эндоскопическом осмотре брюшной полости апоплексия яичника выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови). Можно также увидеть кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии, либо само желтое тело с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и выраженности клинических симптомов внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и при незначительной кровопотере (менее 150 мл) без клинических признаков продолжающегося кровотечения можно проводить консервативную терапию. Лечение включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витаминотерапию, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлористым кальцием, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия  проводится в стационарных условиях под круглосуточным наблюдением  медицинского персонала. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости по клиническим и ультразвуковым данным встает вопрос о необходимости оперативного вмешательства (лапаротомии или лечебной лапароскопии).

Показаниями к  лапароскопии служат:

1. Наличие в брюшной полости более 150 мл крови, подтвержденное физикальными и ультразвуковым методами, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
2. Неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-3 дней с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ (увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости);
3. Трудности дифференциальной диагностики между острой гинекологической и хирургической патологией.

Объем оперативного вмешательства  при апоплексии яичника должен быть максимально щадящим: коагуляция места  разрыва, вскрытие или пункция кисты  и удаление содержимого с помощью  аквапуратора-отсоса, резекция яичника. Только при больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника производят его удаление. Оптимально проведение вмешательства эндоскопическим методом. Хирург, встретившись с апоплексией яичника во время операции у больной с ошибочным диагнозом острого аппендицита, выполняет его после расширения операционного доступа вниз и за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. От удаления неизмененного червеобразного отростка следует воздержаться (обязательно предупредив об этом больную!).

В ряде случаев при  верифицированном диагнозе апоплексии от эндоскопического вмешательства  приходится отказаться.Показания к лапаротомии:

1. Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики и тяжелому состоянию больной (геморрагический шок);
2. Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, либо в связи с отсутствием технических возможностей), а также усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника.

Прямое оперативное  вмешательство проводится нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфаненштилю. Объем вмешательства  не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Любой способ оперирования предполагает тщательную аспирацию крови и промывание брюшной полости.

У больных с болевой  формой апоплексии яичника нарушения  ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике имеют обратимый характер, в связи с чем не требуют специфических профилактических мероприятий. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, показана комплексная медикаментозная терапия, направленная на «разрыв» порочного круга. С этой целью в течение 3 месяцев следует рекомендовать терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: ноотропы для улучшения обменных процессов ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 месяцев используют комбинированные эстрогенгестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, силест, новинет, мерсилон или логест).

У пациенток с болевой  формой апоплексии яичника прогноз  для жизни благоприятный. У больных  с геморрагической формой апоплексии прогноз для жизни зависит  от своевременности диагностики и проведения адекватных лечебных мероприятий. Проведение профилактических мероприятий способствует снижению частоты рецидива заболевания.