Острые гинекологические заболевания

Государственное бюджетное  образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Санкт-Петербургская государственная  химико-фармацевтическая академия

Кафедра физиологии и патологии

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

на тему:

 

 

ОСТРЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:

Барсукова Екатерина  Алексеевна

 

Рецензент:

Тюкавин Александр Иванович

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2013г.

План

1. Введение

2. Внематочная беременность

3. Апоплексия яичника

4. Перекрут ножки опухоли внутренних половых органов

5. Эндометриоз яичников

6. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов

7. Список литературы

Введение

Причины «острого живота», связанные с гинекологической патологией, условно можно разделить на три  группы:

1. острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);
2. нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);
3. острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

Клинические проявления всех этих заболеваний имеют много  черт, схожих с симптомами хирургических  болезней органов брюшной полости. Неудивительно, что хирурги в  своей практической деятельности постоянно  сталкиваются с подобными больными не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Нередко правильный диагноз устанавливается только на операционном столе. Вот почему так важно знание хирургами основных гинекологических заболеваний, так же как и гинекологами - хирургических.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность является следствием имплантации и  развития оплодотворенного яйца за пределами  матки. В зависимости от локализации  различают трубную (интерстициальную, истмическую, ампуллярную и фимбриальную), яичниковую ибрюшную беременность. Типичным местом имплантации трофобласта (до 95%) является ампула маточной трубы. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда вероятно возникновение вторичной брюшной беременности. Возможно также сочетание маточной и внематочной беременности, частота такой патологии составляет 0,6%. По клиническому течению выделяют развивающуюся и прервавшуюся внематочную беременность.

Первостепенную роль в этиологии внематочной беременности отводят воспалительным процессам в придатках матки, следствием которых являются структурно-функциональные нарушения в маточных трубах. Существует мнение, что внутриматочный контрацептив (ВМК) нарушает перистальтику труб, тем самым способствуя развитию этого патологического состояния. Частота трубной беременности среди женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции, более чем в 3,5 раза.

Сторонники «овулогенной теории» связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным появлением нидационных свойств хориона либо повышением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

К числу редких, но достаточно постоянных предпосылок внематочной беременности относят инфантилизм и эндометриоз маточных труб, врожденную их непроходимость или патологическую асимметрию, наличие в них полипов и опухолей, перенесённые ранее пластические и консервативные операции на трубах, стрессовые влияния, никотиновую интоксикацию, длительную послеродовую лактацию.

Прогрессирующая трубная беременность распознаётся на ранней стадии крайне редко, так как клиническая симптоматика её достаточно скудна. В организме больной происходят изменения, свойственные и для маточной беременности ранних сроков: предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или вероятные признаки (нагрубание молочных желез, цианотичность слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение размеров матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта). Такой важный симптом, какзадержка менструации, нередко может отсутствовать, но если менструация наступает в срок, то проявляет себя необычно(в виде скудных кровяных выделений).

Трубная беременность, как  правило, прерывается на 4-6 или 7-8 неделях  вследствие внедрения в стенку маточной трубы ворсин хориона, что вызывает её разрушение и расплавление с образованием слоя фибринозного некроза. Это способствует истончению и растяжению стенки с последующей деструкцией нервных волокон и стенок кровеносных сосудов.

Наиболее частым вариантом  прерывания внематочной беременности является трубный аборт. В 30% случаев отмечаетсяразрыв маточной трубы. Достаточно редким типом исхода трубной беременности любой локализации служит ранняя гибель зародыша и его резорбция с последующим образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно чаще всего погибает (затем может подвергнуться обезызвествлению и мумификации). Кровотечение из трубы останавливается самостоятельно в крайне редких случаях.

Трубный аборт сопровождается пестрой клинической картиной: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, у других же симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Дифференцировать эктопическую беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, чаще всего следует с такими заболеваниями, как: самопроизвольный аборт при маточной беременности, обострение хронического сальпингоофорита, апоплексия яичника, а также пищевая интоксикация. Нередко (до 30% случаев), пациенток с внематочной беременностью госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Для правильной диагностики  трубного аборта важным является подробное  изучение анамнеза, характера болей  и кровяных выделений из половых  путей. Особое внимание следует обратить на выяснение особенностей последних 2-4 менструальных циклов, так как задержка месячных может быть от нескольких дней до 2-3 месяцев. Боли чаще всего имеют приступообразный характер (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом либо появляется после него. Кровяные выделения напоминают «кофейную гущу». Влагалищное исследование, которое, наряду с ректальным, хирург обязан выполнять у всех женщин с подозрением на «острый живот», позволяет выявить незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации. Определяется также пастозность и болезненность придатков матки, сглаженность и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации, иногда удается определить перитубарную гематому в виде образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее.

Изучение показателей  крови может выявить снижение гемоглобина, картину гипохромной  анемии и сдвиг лейкоцитарной  формулы влево (особенно при вялотекущем  и продолжительном трубном аборте). Вместе с тем почти в 90% наблюдений патологические изменения формулы крови отсутствуют, так же как отсутствует или бывает не выражена характерная приступообразность и иррадиация болей, задержка менструации.

Диагностика разрыва  маточной трубы при внимательном отношении к больной не представляет обычно каких-либо сложностей. Как правило, разрыв протекает остро с выраженной клинической картиной, обусловленной кровотечением в брюшную полость.

Резкий болевой приступ  возникает на фоне полного благополучия (часто боль первоначально локализуется на стороне поражения). Он имеет характерную иррадиацию: в область прямой кишки, подреберье, межлопаточную область, ключицу (френикус-симптом), нередко сопровождается тенезмами и жидким стулом.

При осмотре наблюдаются апатия и заторможенность пациенток, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Пальпация живота выявляет резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины излившейся кровью (резкая болезненность при отдергивании руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке - симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела больной. Бимануальный осмотр обнаруживает чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Отмечается резкая анемизация больных, но врач не должен ожидать выраженного снижения гемоглобина в первые часы заболевания, когда еще не развилась гемодилюция, компенсирующая снижение объема циркулирующей крови.

Существенную роль в  диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клинической  семиотики и лабораторного исследования играют дополнительные методы исследования.

До настоящего времени  в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При прогрессирующей внематочной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пункции брюшной полости при прерванной трубной беременности могут быть как ложноположительными (до 10% случаев) при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, так и ложноотрицательными (до 20%) за счет закупорки просвета иглы, при небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Если кровь из иглы не поступает, больной следует придать положение с приподнятым головным концом, ввести через иглу 10-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести повторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату. Иногда при пункции получают не темную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенную эктопическую беременность, но и не вполне её доказывает. Кровь может быть обнаружена при апоплексии яичника, а также при рефлюксе менструальной крови или после выскабливания слизистой матки.

Одним из диагностических  тестов, применяемых при подозрении на внематочную беременность, является определение хорионического гонадотропина (XГ) в крови, информативность которого достигает 100 %. Вместе с тем высокий титр ХГ указывает лишь на наличие беременности, но не позволяет достоверно дифференцировать внематочную беременность от осложненной маточной.

Для распознавания внематочной  беременности применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности с помощью УЗИ варьирует от 10 до 100%. Столь разноречивые сведения об информативности метода свидетельствуют о том, что его результаты необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических тестов. Диагностическая ценность сочетанного применения эхографического и гормонального методов исследования при подозрении на внематочную беременность соответствует 95%.

В современной клинической  практике наиболее информативным диагностическим методом является лапароскопия,которая значительно расширяет возможности выявления внематочной беременности. Точность диагностики эктопической беременности, как нарушенной, так и прогрессирующей, с применением лапароскопии достигает 100%. Значение ее тем более велико, что она позволяет осуществить эндоскопическое оперативное вмешательство при внематочной беременности, а также обнаружить хирургические заболевания органов брюшной полости.

Хирургическая тактика. Диагноз прерванной внематочной беременности диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть выполнена в любом стационаре, куда первично поступила больная, вне зависимости от его профиля, если в нем имеются соответствующие условия. Не следует подвергать больную дополнительной транспортировке, которая может усилить внутрибрюшное кровотечение. Как правило, вмешательство производит гинеколог, который при необходимости может выполнить пластическое вмешательство на придатках матки. Если участие гинеколога в силу каких-либо причин невозможно, жизнеспасающую операцию должен провести хирург.

Технически операция по поводу прерванной внематочной беременности не сложна, особенно в случаях разрыва  маточной трубы. Ее выполнение может  затруднить наличие околотрубной и  околоматочной гематомы. При наличии  спаечного процесса требуется сначала выделить трубу из сращений. В этом случае при грубых манипуляциях можно поранить кишечник. Вот почему гинекологу незазорно пригласить на операцию хирурга, как и хирургу - обратиться за помощью к гинекологу. После выделения маточной трубы накладывают зажим Кохера на трубу в области угла матки без захвата круглой связки. Следующие зажимы накладывают поочередно на брыжейку маточной трубы, и затем трубу удаляют. Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы при интерстициальной или истмической беременности с тщательным гемостазом культи маточной трубы, при этом для перитонизации часто используют круглую связку матки.