Опухоли почки

чашечно_лоханочной системе). Рану чашечки или лоханки ушивают кетгутом 5–0. Производят тщательный гемостаз (для контроля

используют оптическое увеличение). Остановки кровотечения из

мелких сосудов на раневой  поверхности почки добиваются с  помощью различных технических приемов, включая лигирование, наложение фибриновой пленки, коагуляцию аргоновым лазером, а также использование ультразвукового хирургического аспиратора

«Кавитрон» и неодимового лазера. Пересеченные артерии ушивают

кетгутовыми нитями, а вены – хромированным кетгутом или шелком 6–0. Шов не должен захватывать (даже пристеночно) мочевые

пути во избежание образования  в последующем лигатурных камней.

При проведении гемостаза  зажим на почечной артерии временно

открывают, выявляют кровоточащие сосуды и накладывают на них

дополнительные швы после  повторного пережатия магистральной

артерии. При прошивании зоны резекции швы не следует сильно

стягивать; необходимо лишь сблизить края паренхимы – после  снятия зажима с почечной артерии почка сама «дотянет» их до нужной

плотности соприкосновения.

Нефростомию осуществляют в случае инфильтрации опухолью

лоханки, так как мобилизация  новообразования может привести к_нарушению питания мочевых путей с последующим возникновением

фистулы или стриктуры. Вопрос о наложении нефростомы должен

решаться индивидуально.

Успех органосохраняющих  операций во многом зависит от надежности гемостаза. Важен не только окончательный гемостаз,

которого добиваются с  помощью остановки кровотечения из кровоточащих сосудов зоны резекции, но и временный гемостаз. Эффективный  временный гемостаз предупреждает  значительную кровопотерю и облегчает  окончательный гемостаз в условиях хорошей

видимости зоны резекции. Существуют два метода временного

гемостаза: пальцевое сдавление паренхимы почки и наложение сосудистого зажима на почечную артерию. Пальцевое прижатие зоны

резекции сопровождается ишемией только прилежащего участка

паренхимы, но оказывается  достаточным далеко не во всех случаях,

а наложение зажима на почечную артерию – ишемией всей почки,

что ограничивает применение данного метода. Продолжительность

перекрытия почечного  кровотока строго ограничена временем, в течение которого почка может переносить кислородное голодание. С

целью удлинения этого  периода применяют методы защиты почечной паренхимы от ишемии, к которым относятся гипотермия, снижающая активность процессов окисления и потребность в кислороде, и введение антиишемических препаратов. Если операция

предполагает ишемию, длительность которой не превышает 30 мин,

гипотермия не требуется.

Для повышения устойчивости почечной ткани к ишемии широко

применяют местную и перфузионную гипотермию. Местная гипотермия осуществляется с помощью теплообменных проволочных катушек и обкладывания почки стерильным льдом. Для перфузионной

гипотермии используют растворы, вводимые в почечную артерию и

удаляемые через отверстие в почечной вене. Гипотермия удлиняет

возможное время перекрытия почечного кровотока до 3–4 ч и  уменьшает кровопотерю, а в сочетании  с адекватной предоперационной

коррекцией водного баланса  и внутривенным введением маннитола

до пережатия почечной артерии обеспечивает надежную защиту от

ишемического повреждения.

Оптимальным методом окончательного гемостаза во время выполнения органосохраняющей операции является прошивание зоны резекции или энуклеации двойными лигатурами на прямой игле с подкладыванием под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки.

Такая методика позволяет  избежать развития ишемии по краям  швов.

В настоящее время показания  к резекции почки при раке расширяются. Однако ее выполнение не всегда технически возможно. При

злокачественной опухоли  одной из почек, отсутствии патологических изменений в другой и невозможности выполнения резекции остается путь к отступлению – нефрэктомия. В случае технической невозможности резекции почки у больных с абсолютными показаниями

к органосохраняющей операции может быть выполнена энуклеация

опухолевого узла.

Выделяют абсолютные, относительные  и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.

Абсолютные показания: двусторонний синхронный и асинхронный рак  почек; рак анатомически или функционально единственной почки; рак одной и поражение другой почки неонкологическим процессом, который привел к развитию в ней существенных

изменений, вследствие чего почка не сможет обеспечивать жизнедеятельность организма после выполнения нефрэктомии с противоположной стороны.

Относительные показания  к органосохраняющей операции при

раке одной почки включают неполноценность другой при слабо  выраженной почечной недостаточности; избирательные (элективные)

показания – наличие здоровой противоположной почки.

При относительных и избирательных  показаниях необходимо применять резекцию почки в пределах здоровых тканей. Если по техническим причинам ее выполнение невозможно, следует произвести

нефрэктомию.

Хорошие отдаленные результаты позволяют рассматривать резекцию при раке одной и здоровой другой почке как операцию выбора

при наличии следующих  условий: стадия рака почки рТ1 или рТ2; высокая степень дифференцировки опухоли, подтвержденная результатами срочного морфологического исследования; техническая возможность выполнения резекции почки в пределах здоровых тканей на

расстоянии 1–1,5 см от опухоли.

Принимая решение о  выполнении резекции почки с опухолью

(при здоровой другой), необходимо учитывать возраст больных, а

также благоприятные факторы, которые определяют в ходе предоперационного обследования больного и окончательно уточняют интраоперационно, после выделения почки из паранефральной клетчатки. К ним относятся: локализация опухоли в верхнем и нижнем

сегментах, а также по наружному контуру среднего сегмента почки;

преимущественно экстраренальное расположение опухоли; отсутствие прорастания опухоли в чашечно_лоханочную систему (по данным проведенных исследований) и возможность выполнения резекции почки с ее минимальной травматизацией; кровоснабжение опухоли отдельной питающей ветвью. Ее пережатие во время операции

позволяет произвести резекцию почки по линии демаркации. Иногда при пережатии подобного сосуда зона ишемии может захватывать не только часть почки с опухолью, но и соседние сегменты. Это

обусловлено тем, что некоторые  кровоснабжающие ветви 4_го порядка берут начало от ветвей добавочного артериального ствола. В

такой ситуации последний необходимо сохранить. Если это невозможно, а зона ишемии не очень велика, то при резекции почки участок ишемии следует удалить вместе с опухолью; высокая степень

дифференцировки опухоли, установленная дооперационно при пункционной биопсии.

В случае интраоперационно выявленного прорастания опухоли за

пределы фиброзной капсулы  резекция почки по избирательным  показаниям нецелесообразна даже при  наличии вышеназванных благоприятных  факторов. Это обусловлено тем, что стадия рака рТ3а имеет

достаточно неблагоприятный  прогноз.

Увеличенные регионарные  лимфатические узлы, выявленные

до или во время операции, не служат противопоказанием к выполнению резекции почки, так как это может быть следствием фолликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Органосохраняющая

операция при раке почки  обязательно дополняется лимфаденэктомией.

Лимфаденэктомия

Суммируя данные, касающиеся комбинированных операций, следует  выделить следующие положения.

1. При стадии рака почки  Т1–3, солитарном метастазе независимо от его локализации и технической возможности оперативного

вмешательства показаны нефрэктомия и удаление метастатического

очага.

2. При стадии рака почки  Т1–3 и множественных метастазах  в легкие целесообразна нефрэктомия; это дает надежду на их регрессию,

хотя и небольшую, а  также на более успешное применение дополнительных методов лечения (лучевой  терапии, гормональной терапии,

иммунотерапии и химиотерапии).

3. При стадии рака почки  Т4N0М0 и наличии технической  возможности показана нефрэктомия с резекцией или удалением пораженного органа.

4. При стадии рака почки  Т4N1М1 оперативное лечение нецелесообразно.

Особенности послеоперационного ведения больных раком почки

Больных опухолью почки следует  активизировать уже на 2_й день

после операции. Отмечено, что  они начинают вставать с постели  на

2_е сутки значительно  легче, чем на 4_е или 5_е. В  пользу ранней активизации свидетельствуют благоприятное эмоциональное состояние больных, профилактика сосудистых и легочных осложнений, более энергичные репаративные процессы в ране, а также нормализация

деятельности кишечника  и мочевого пузыря.

Резюме

В последние годы частота  выявления плотных новообразований

почки значительно возросла. Благодаря современным методам  исследования увеличилось количество опухолей, диагностированных

на ранних стадиях, уменьшилось  число запущенных больных. Опе_ративное вмешательство остается основным методом лечения рака

почки. Широкое распространение  получили органосохраняющие

операции. Возросла роль предоперационной морфологической верификации диагноза, которая облегчает определение  тактики лечения, особенно у пожилых больных с тяжелым интеркуррентным

фоном и высоким риском интраоперационной летальности и послеоперационных осложнений.