Опухоли почки

Опухоли почки представляют собой многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Наиболее часто встречается почечно_клеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Опухоли почки составляют около 3% всех новообразований, причем в последние десятилетия частота их выявления значительно возросла (по некоторым данным, более чем в 2 раза). Вероятно, это обусловлено широким применением ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной

томографии (КТ), которые  позволяют диагностировать бессимптомный  рак почки на ранних стадиях (в 25–30% случаев). Более отчетливо стала  определяться характерная черта данного заболевания: у значительной части больных оно прогрессирует медленно, ежегодно

опухоль увеличивается на 1–2 см. На долю рака приходится 85–90%

всех злокачественных  опухолей почки. Среди доброкачественных  новообразований почки, составляющих 6–8%, преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома. Несмотря на попытки определения

доброкачественной или злокачественной  природы опухолей почки

на основании результатов  ультразвуковых или рентгенологических

методов, окончательный диагноз  можно поставить только с помощью

морфологического исследования.

В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, а у женщин – на

3_е и 4_е десятилетия  жизни. При обнаружении опухоли  почки у детей в первую очередь  следует заподозрить опухоль  Вильмса. Частота

других опухолевых поражений  почек в детском возрасте крайне низкая. У взрослых, напротив, опухоль Вильмса встречается редко (в

0,5–1% случаев). Опухоль Вильмса (нефробластома) была описана

Максом Вильмсом в 1899 г. Из группы нефробластом выделены

мезобластическая нефрома и нефробластоматоз. Происхождение

опухоли связано с нарушением пролиферации метанефрогенной бластемы. В литературе описано всего около 170 случаев опухоли Вильмса у взрослых, максимальный возраст больного составил 85 лет. Для

заболевания характерно длительное бессимптомное течение, вследствие чего образование достигает больших  размеров и может манифестировать  метастазами (чаще всего в легкие) или видимой на глаз

асимметрией живота. Возможные  трудности диагностики данного  заболевания у взрослых могут быть связаны с тем, что больные зачастую

поступают в стационар  в тяжелом состоянии, с раковой  интоксикацией и кахексией, метастазами в различные органы и объемным

образованием в брюшной  полости, включающем опухоль почки, увеличенные регионарные лимфатические узлы, подпаянные петли

кишечника и инфильтрированный  сальник. Все это в сочетании  с низкой частотой развития опухоли Вильмса у взрослых может значительно затруднять выявление первичного очага опухолевого процесса.

Этиология опухолей почки достоверно не известна. К факторам

риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также

злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемодиализ (у больных с хронической почечной недостаточностью) и некоторые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический

пиелонефрит и т.д.). При выявлении указанных факторов целесообразно выполнять скрининговые УЗИ даже при отсутствии у больных

жалоб, характерных для  опухоли почки.

Генетические  исследования у больных с ПКР продемонстрировали

возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение

в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем наследуется не само новообразование, а предрасположенность к нему.

Например, у больных с  такими наследственными заболеваниями, как

болезнь Гиппеля–Линдау и болезнь Бурневиля–Прингла (туберозный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса

чередуются с кистами.

Морфогенез ПКР включает развитие диффузного нефросклероза;

появление в фокусах склероза предраковых изменений эпителия в

виде очаговой гиперплазии нефроцитов с возникновением дисплазии, сопровождающейся генетической нестабильностью и повреждениями генома эпителиальных клеток; возникновение маленьких

эпителиальных опухолей, одни из которых изначально представляют

собой ПКР, а другие –  аденомы; прогрессирование опухоли  с нарастанием гетерогенности опухолевых клонов, которая выявляется при

исследовании ДНК.

Существует несколько клинико_морфологических форм ПКР: светлоклеточный (встречается наиболее часто), зернисто_клеточный, железистый (обычная аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно_клеточный). Возможно также сочетание

гистологических вариантов (смешанно_клеточный рак).

Опухоли почки различной  морфологической структуры имеют

определенные признаки. Так, одна из главных биологических особенностей рака почки заключается в его венотропности, т.е. распространении в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену (иногда вплоть до правого

предсердия). Ангиомиолипома имеет характерное изображение при

УЗИ и особенно при КТ (преимущественное содержании жира в выявленном образовании). Опухоль склонна к самопроизвольному разрыву, если ее размеры превышают 5 см, и нередко локализуется в обеих почках. Ангиографическая картина онкоцитомы напоминает «спицы

велосипедного колеса». Ксантогранулема (ксантогранулематозный

пиелонефрит) никогда не содержит сосудов.

II. Клинические проявления

Симптомы рака почки чрезвычайно  многообразны. Они делятся

на ренальные и экстраренальные.

Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурию,

боль и пальпируемое образование  в подреберье.

Однако данная клиническая  картина свойственна далеко зашедшему  опухолевому процессу и наблюдается лишь у 8% больных. Сочетание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе. Дифференциально_диагностическим признаком при этом является

последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе возникает  почечная колика с последующим появлением крови в моче.

При опухоли почки колика развивается на фоне тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Тем не менее боль при раке почки обычно ноющая.

Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и

также неожиданно прекращаться. Она обусловлена разрывом варикозно расширенных вен форникальной зоны. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют

собой свернувшуюся кровь, принявшую  форму мочеточника. При

появлении крови в моче показана цистоскопия с целью определения

источника кровотечения.

Пальпируемое  образование в подреберье, как правило, свидетельствует о запущенности опухолевого процесса, но может стать и первым симптомом заболевания. При этом признаки опухоли почки

(плотность, бугристость)  выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент.

Рак почки у мужчин может  сопровождаться развитием варикоцеле,

которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии

или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто_,

так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены варикоцеле, как правило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле

в зрелом возрасте, а также  развитие варикоцеле справа позволяет заподозрить опухоль почки.

Экстраренальные симптомы опухоли почки включают анорексию,

кахексию (которые могут  быть не связаны с интоксикацией), лихорадку, гематологические (включая диспротеинемию) и неврологические (нейромиопатия) нарушения, эндокринопатии, дерматозы и поражение суставов. Улучшение диагностики сделало экстраренальные

симптомы типичным проявлением  ПКР. В настоящее время появились  иммунологические методы ранней диагностики опухолей почки, основанные на определении в крови активных пептидов с проявлениями паранеопластического синдрома.

Лихорадка при ПКР объясняется выделением эндогенных пирогенов (например, интерлейкина_1) и редко связана с присоединением вторичной инфекции. Пирогены синтезируются в лейкоцитах,

проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют непосредственно на нейроны передней гипоталамической области (центр терморегуляции). Эти нейроны имеют специфические

рецепторы, при контакте которых с пирогенами активизируется аденилатциклазная система. В клетках увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата, который изменяет чувствительность

нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам к

холодовым чувствительность повышается, а к тепловым снижается.

Было доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лактоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей

организма и в полиморфно_ядерных лейкоцитах. Он связывает двухвалентное железо, удаляя его тем самым из циркуляции. Этот эффект

является одной из основных причин развития анемии. Анемия может

быть обусловлена также токсическим воздействием опухоли почки на

костный мозг с угнетением его функции.

При выявлении эритроцитоза не стоит торопиться с диагнозом эритремии. Нарушение венозного оттока из почки, обусловленное тромбозом магистральной почечной вены, способствует усилению продукции

эритропоэтина, который стимулирует красный росток костного мозга.

Тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными

забрюшинными лимфатическими узлами приводят к развитию артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что повышение артериального давления часто отмечается без венозного стаза и может быть

обусловлено компрессией  интраренальных сосудов.

В 1961 г. Штауффер впервые описал обратимую дисфункцию печени у больных ПКР. Синдром Штауффера включает в себя повышение

уровня щелочной фосфатазы  и непрямого билирубина в крови, удлинение протромбинового времени и диспротеинемию (повышение

уровня á2_ и ã_глобулинов). Гистологически определяются пролиферация купферовских клеток, печеночно_клеточная пролиферация

и фокальные некрозы. Синдром  не специфичен для ПКР. Его патогенез  до конца не известен. Среди возможных  причин отмечается печеночно_токсический фактор, который либо продуцируется самой

опухолью, либо образуется в  ответ на ее появление. Теорию печеночно_токсического фактора подтверждает нормализация функции печени после нефрэктомии. Следует отметить, что синдром Штауффера до начала лечения не имеет прогностического значения. Однако

сохранение патологических изменений печеночной функции или  их

повторное появление свидетельствует  о рецидиве опухоли.

Гиперкальциемия без поражения костей служит одним из проявлений паранеопластического синдрома. Возможные причины ее развития включают образование эктопического паратгормона, воздействие

витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации

остеобластов и факторов роста. Имеются также доказательства, что

медиатором служит вещество, подобное паратгормону (ВПП), которое

имитирует ряд биологических  эффектов нормальной молекулы паратгормона. Так, ВПП увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных

извитых канальцах и уменьшает реабсорбцию фосфора в проксимальных извитых канальцах, а также вызывает резорбцию кальция из костной ткани. Все это приводит к повышению уровня кальция в сыворотке.

III. Классификация почечно-клеточного  рака

В настоящее время наиболее распространены две классификации

ПКР: классификация Robson и TNM_классификация.

Классификация Robson

Стадия I: опухоль не выходит  за пределы фиброзной капсулы

почки.

Стадия II: опухоль прорастает в паранефральную клетчатку, но не

выходит за пределы фасции Героты.