Опухоли почки

Стадия III: местное распространение  опухоли:

А) в почечную или в  нижнюю полую вену;

B) в регионарные лимфатические  узлы;

C) в вены и в регионарные  лимфатические узлы.

Стадия IV: прогрессирование опухолевого процесса:

А) поражение прилегающих  органов (за исключением надпочечника);

B) отдаленные метастазы.

TNM_классификация (1988)

Первичная опухоль (Т)

ТХ – первичную опухоль  оценить невозможно.

Т0 – признаков первичной опухоли нет.

Т1 – опухоль ≤ 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пределы фиброзной капсулы почки.

Т2 – опухоль > 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пределы фиброзной капсулы почки.

Т3 – опухоль прорастает в крупные вены, или в надпочечник, или в

паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы фасции

Героты.

Т3а –опухоль прорастает в надпочечник или в паранефральную клетчатку в пределах фасции Героты.

Т3b –опухоль распространяется в почечную вену или в нижнюю полую  вену.

Т4 – опухоль выходит за пределы фасции Героты.

Регионарные лимфатические  узлы (N)

NX – оценить состояние  регионарных лимфатических узлов  невозможно.

N0 –метастазы в регионарные  лимфатические узлы отсутствуют.

N1 –имеется одиночный  метастаз в лимфатический узел, размеры

которого не превышают 2 см.

N2 –имеется одиночный  метастаз или множественные метастазы  в

лимфатические узлы, размеры  которых составляют от 2 до 5 см.

N3 – имеются метастазы  в лимфатические узлы > 5 см в  диаметре.

N.B.: а) прорастание первичной  опухоли в лимфатический узел  классифицируется как метастаз в лимфатический узел;

б) метастаз в любой нерегионарный лимфатический узел классифицируется как отдаленный метастаз.

Отдаленные метастазы (М)

МХ – судить о наличии  отдаленных метастазов невозможно.

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – имеются отдаленные метастазы:

в легкие PUL

в кости OSS

в печень HEP

в лимфатический узел LYM

в костный мозг MAR

в плевру PLE

в брюшину PER

в кожу SKI

в другие органы OTH

Дополнительные  условные обозначения

сTNM – клиническая классификация;

pTNM – патологоанатомическая классификация;

rTNM – классификация рецидивных опухолей, возникших после

периода ремиссии;

aTNM – классификация опухолей, впервые выявленных при вскрытии.

Индекс m (в скобках) используется при множественных опухолях.

Для обозначения степени дифференцировки опухоли применяют

критерий G:

Gx – степень дифференцировки определить невозможно.

G1 – высокая степень  дифференцировки (хорошая дифференцировка

с заметной анаплазией).

G2 – умеренная степень  дифференцировки (умеренная дифференцировка  с четкой анаплазией).

G3 – низкая степень  дифференцировки (плохая дифференцировка

или отсутствие дифференцировки  с отчетливой анаплазией).

В 1997 г. Международный противораковый союз внес в ТNМ_клас  

Гистологическая классификация  опухоли почки по Giuliani (1989)

Соединительно_ Доброкачественные Фиброма

тканные опухоли

Липома

Миома

Ангиома

Злокачественные Саркомы

Эпителиальные Доброкачественные Аденома

Онкоцитома

Злокачественные Почечно_клеточный рак

Нефробластома

(опухоль Вильмса)

IV. Диагностика опухоли  почки

Обследование больного с  подозрением на опухоль почки  должно

начинаться с УЗИ, которое относится к методам скрининговой диагностики. Для этой цели метод более предпочтителен, чем КТ с ее

высокой стоимостью и лучевой  нагрузкой. К признакам опухоли  при

УЗИ относят неровность контуров образования и почки, различие

эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие

усиления эхосигналов  по дистальной границе образования, деформацию чашечно_лоханочной системы. При центральном расположении

опухоль оттесняет и деформирует  лоханку и чашечки, паренхима  почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки и дефект в корковом слое почки. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки:

плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая появление внутреннего эхосигнала.

При выявлении объемного  образования почки оценивают  его характер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с ок

ружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С этой целью

производится сканирование почечных сосудов, аорты, нижней полой  вены. Определение размеров (Т стадии) опухоли при УЗИ возможно только в процессе полипозиционного исследования, так как при

визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не всегда возможно удается возможное прорастание фиброзной капсулы

почки.

УЗИ позволяет выявлять увеличенные  лимфатические узлы размером более 2 см. При раке правой почки наряду с непосредственной

визуализацией лимфатических  узлов необходима оценка аортокавального промежутка. Увеличение расстояния между аортой и нижней

полой веной позволяет  предполагать лимфогенные метастазы в этой

зоне даже без отчетливой визуализации увеличенных лимфатических

узлов. У таких больных  исследование аортокавального промежутка

необходимо целенаправленно  дополнять КТ.

Если диагноз опухоли  при УЗИ не вызывает сомнения, алгоритм

дальнейшего обследования определяется индивидуально в зависимости  от ультразвуковой картины и общего состояния больного.

Если результаты УЗИ не позволяют достоверно диагностировать

опухоль почки, а также  с целью получения более полной информации больным выполняют КТ или МРТ. Данные методы позволяют не

только определить наличие, структуру и размеры новообразования,

но и получить информацию о состоянии чашечно_лоханочной системы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения, нижней полой вены, а также выявить

отдаленные метастазы (рис. 1). МРТ обеспечивает более четкую оценку

протяженности опухолевого  тромба. Спиральная КТ с трехмерной

реконструкцией сосудистого  русла почки позволяет получить представление о пространственном взаимоотношении опухоли с почечными  сосудами и чашечно_лоханочной системой (рис. 2, 3).

Всем больным при первичном  обращении обязательно назначают

рентгенографию  легких, костей таза, черепа и позвоночника для выявления возможных отдаленных метастазов. При сомнительных результатах рентгенографии костей выполняют остеосцинтиграфию. При

обнаружении отдаленных метастазов и установлении неоперабельности больного дальнейшее обследование не показано.

При отсутствии множественных  отдаленных метастазов необходимо комплексное сосудистое исследование, позволяющее планировать объем и тактику оперативного вмешательства. Комплексное сосудистое исследование включает обзорную аортографию, селективную

Селективная почечная венография и нижняя кавография позволяют

диагностировать опухолевый тромбоз венозных стволов. При блоке

нижней полой вены опухолевым тромбом для определения его  верхней границы зонд проводят по подключичной или плечевой вене в

предсердие с последующим  введением рентгеноконтрастного вещества в верхний отдел нижней полой вены.

Если больному планируется  органосохраняющая операция, выполняют селективную почечную фармаковенографию, с помощью которой

можно получить изображение  интраренальных венозных стволов и

установить наличие опухолевого  тромба за пределами образования,

что влияет на объем предстоящей  органосохраняющей операции или

заставляет вовсе от нее  отказаться.

Таким образом, объем сосудистых исследований в каждом конкретном случае определяется с учетом особенностей опухолевого процесса и функционального состояния почек.

Для оценки функционального  состояния как пораженной, так  и

непораженной почки, степени  нарушения уродинамики верхних мочевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточности применяется динамическая нефросцинтиграфия, фармакоультразвуковое исследование и фармакодопплерография.

Рентгенологические исследования включают экскреторную урографию и нисходящую цистографию. Они позволяют оценить состояние чашечно_лоханочных систем и мочеточников, а также локализацию, размеры, плотность и число конкрементов. Особое внимание

необходимо уделять дефектам наполнения и деформации контура  чашечно_лоханочной системы, что может служить косвенным признаком опухоли почки или верхних мочевых путей. Такие рентгенологические симптомы свидетельствуют о необходимости углубленного

дифференциально_диагностического поиска.

Как известно, ни один из современных  методов исследования не

позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли

до операции. В определенных случаях эффективно малоинвазивное

оперативное вмешательство, позволяющее проводить прижизненное

исследование почечной ткани, – чрескожная пункционная биопсия

опухоли почки  под ультразвуковым контролем.

Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ  позволяют диагностировать объемные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу

заболевания почти у 90% и  стадию рака у 80–85% больных.

При опухоли почки наиболее целесообразен следующий диагностический алгоритм: 1) УЗИ в качестве скринингового теста; 2) КТ

для подтверждения объемного  образования и оценки состояния

региональных лимфатических  узлов; 3) обзорная аортография для

выбора оперативного доступа  и определения объема операции;

4) селективная почечная венография; 5) нижняя кавография для исключения тромбоза почечной и нижней полой вен. Если результаты

УЗИ и КТ не позволяют  полностью установить консистенцию новообразования, то до сосудистых исследований следует провести его

пункционную биопсию под  ультразвуковым контролем. Одновременно выполняют исследования, направленные на поиск отдаленных метастазов.

В зависимости от особенностей опухолевого процесса тот или  иной

метод исследования может  дать наиболее значимую информацию, но

исчерпывающие сведения можно  получить только при использовании  всего арсенала диагностических  методов. Так, наиболее достоверно определить стадии Т и N позволяют КТ и МРТ; выявить опухолевую инвазию нижней полой вены – МРТ, кавография и УЗИ; тромбоз

почечной вены – селективная почечная венография; тромбоз интерлобарной вены – селективная почечная фармакофлебография и эходопплерография сосудов почек. В выявлении отдаленных метастазов

основное значение приобретают  рентгенологические и радионуклидные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям, таким, как колоноскопия, дуоденография, цилиакография и др.

Рак почки чаще всего метастазирует в легкие, кости, печень и головной мозг. В настоящее время ни один из доступных методов диагностики не позволяет полностью исключить бессимптомные отдаленные метастазы. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи

появления метастазов ПКР спустя какое_то время после нефрэктомии. Как правило, у 23–40% больных метастазы имеются уже на момент установления диагноза. Поскольку вероятность метастазов рака

почки в легкие и кости  наибольшая, в предоперационном периоде

показана рентгенография легких, черепа, позвоночника, таза и  метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов также