Опухоли почки

широко применяют изотопную  сцинтиграфию. Для обнаружения

метастазов в лимфатических  узлах средостения, печени, головном

мозге и легких используют КТ.

Дифференциальная  диагностика при подозрении на опухоль

почки проводится с простой  кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими патологическими состояниями,

при которых почка увеличивается и меняет конфигурацию. В некоторых случаях проведение дифференциальной диагностики крайне

затруднено.

Дифференциальная диагностика  опухоли и кисты почки в настоящее время достаточна проста и осуществляется, как правило, с помощью УЗИ. Различают 3 вида объемных образований почки, которые можно выявить при УЗИ: плотные, жидкостные и смешанные.

Плотная опухоль имеет негомогенную структуру, обусловливающую

появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки (жидкостного

образования) характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур и усиление отраженных ультразвуковых волн на нижней границе образования. Однако аналогичная картина может наблюдаться

при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому

нельзя судить о морфологической  структуре объемного образования

на основании результатов  неморфологических методов. В случае невозможности дифференциальной диагностики плотного и жидкостного образования показана его пункция под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученной жидкости (если

она получена) и кистографией. У некоторых больных жидкостное образование, выявляемое при УЗИ, имеет внутри плотные структуры.

Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагностику  мультилакунарной кистозной нефромы, кистозного варианта светлоклеточного рака почки, эхинококкоза почки, а также рака почки с

резко выраженными явлениями  некроза и распада. Все указанные

образования характеризуются  отсутствием сосудистого рисунка  на

ангиограммах. При КТ устанавливают так называемую неопределенную плотность. У большинства больных окончательный диагноз можно установить только при морфологическом исследовании удаленной почки.

Двустороннее увеличение почек, имеющих бугристую поверхность

(выявляется при пальпации), является характерным признаком поликистоза. Иногда (но очень редко) на фоне поликистоза может развиваться ПКР.

Дифференциальная диагностика  опухоли почки и нефроптоза на

основании результатов физикального обследования затруднена. Пальпируемое объемное образование в брюшной полости или поясничной области требует проведения комплексного обследования с применением ультразвуковых и рентгенологических методов.

Диагноз гидронефроза устанавливается с помощью УЗИ, которое

позволяет выявить истончение почечной паренхимы и расширение

 

V. Лечение опухоли почки

Оперативные доступы

Только хирургическое  лечение в настоящий момент может  дать

надежду на излечение. В то же время оперативное лечение  опухолей

почки разработано не до конца. Несмотря на то что каждый хирург во

время операции стремится  произвести предварительное лигирование

почечных сосудов, часто  этого не удается достичь без  мобилизации

почки. Как правило, это  обусловлено неправильно выбранным  и недостаточным по объему оперативным доступом, а также нерациональным положением больного на операционном столе. К ошибочному

выбору оперативного доступа  может привести отсутствие достаточной  информации о распространенности патологического процесса и

о топографических изменениях в зоне поражения. Кроме того, при

выборе доступа и составлении плана операции необходимо учитывать индивидуальные особенности больного.

Возможные оперативные доступы  при опухоли почки делятся

на:

I. Поясничные:

а) внебрюшинные;

б) со вскрытием брюшины  в переднем сегменте раны.

II. Передние:

а) трансперитонеальные;

б) экстраперитонеальные.

III. С созданием бокового  остеопластического доступа (доступ Нагамацу):

а) внебрюшинные;

б) со вскрытием брюшины  в переднем сегменте раны.

 

IV. Торакоабдоминальные:

1. Экстраплевральные:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2. Торакоретроперитонеальные:

а) с рассечением диафрагмы;

б) без рассечения диафрагмы.

3. Торакофренолапаротомии:

а) без резекции ребер, но со вскрытием плевральной полости;

б) с резекцией ребер  и вскрытием плевральной полости;

в) с резекцией ребер  без вскрытия плевральной полости.

Чаще всего при опухоли  почки применяют торакоабдоминальные

доступы. Наиболее целесообразными признаны экстраплевральная

тораколапаротомия в десятом межреберье и торакофренолапаротомии в десятом, девятом и восьмом межреберьях. Следует отметить,

что техника операции при  всех этих доступах однотипна. Торакоабдоминальные доступы сопровождаются широким обнажением почечных и магистральных сосудов и позволяют выполнять манипуляции

на них под прямым или  почти прямым углом. Только торакоабдоминальные  доступы позволяют выполнить  радикальное пособие с соблюдением  онкологических требований, в том числе с первичным

выделением и лигированием почечных сосудов без каких_либо вмешательств на почке. При небольших опухолях экстраплевральная

тораколапаротомия в десятом межреберье не только допускает нефрэктомию с соблюдением всех правил абластики, но и позволяет

превратить доступ в торакофренолапаротомию, необходимость в которой возникает достаточно часто. Это обусловлено тем, что опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен при маленьких опухолях почки встречается не реже, чем при опухолях больших размеров.

В связи с этим все опухоли  почки независимо от размеров и локализации  требуют торакоабдоминального доступа, который снижает риск

распространения опухолевых клеток с током крови.

Опухоль часто меняет нормальные топографо_анатомические взаимоотношения органов. Например, опухоль верхнего сегмента может

смещать почку книзу, изменяя  ее ось. Опухоль нижнего сегмента, напротив, нередко смещает почку  и почечные сосуды вверх, значительно  затрудняя их лигирование. В таких случаях очевидна необходимость более высокого доступа.

Оперативный доступ выбирают с учетом размеров, стадии и локализации опухоли, ее соотношения с окружающими органами, а также топографии почечных сосудов. Только учет всех факторов

позволяет выполнить радикальную  операцию с соблюдением правил абластики.

Нефрэктомия при раке почки

При нефрэктомии по поводу опухоли почки следует соблюдать два

основных требования:

– почечные сосуды лигируют (сначала артерию, затем вену) до каких_либо вмешательств на почке. Соблюдение этого правила предупреждает миграцию опухолевых клеток в ток крови и тем самым интраоперационное метастазирование;

– почку удаляют единым блоком с паранефральной клетчаткой

и окружающими фасциями. Это служит профилактикой рецидива

опухоли в ложе удаленной  почки.

Разумеется, необходимо также  удаление регионарных лимфатических  узлов.

Нефрэктомию разделяют на 4 основных этапа:

– разрез, ревизия органов  брюшной полости, установление операбельности;

– выделение и лигирование почечных сосудов;

– удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и

фасциями;

– дренирование операционной раны и плевральной полости (если

она была вскрыта). Ушивание раны.

Органосохраняющие операции

при раке почки

Органосохраняющие операции при опухоли почки выполняют

как in vivo, так и ex vivo. В настоящее время предпочитают операции

in vivo. Это обусловлено несколькими причинами:

– более простым техническим  выполнением операций in vivo, так

как в большинстве случаев  опухоль локализуется в верхнем  или нижнем сегменте или по латеральному краю среднего сегмента почки;

– большой частотой развития осложнений в послеоперационном

периоде при экстракорпоральных операциях;

– большей длительностью  органосохраняющей операции ex vivo,

что требует наложения  сосудистого и уретрального анастомозов  и

увеличивает риск развития временной или постоянной почечной недостаточности.

Основные правила выполнения органосохраняющей операции по

поводу опухоли почки:

– раннее выделение почечных сосудов;

– защита почки от ишемического повреждения (поскольку операции часто  осуществляются на перекрытом кровотоке);

– удаление опухоли в  пределах сохранных тканей;

– адекватный гемостаз;

– герметичное ушивание чашечно_лоханочной системы (если она

была вскрыта);

– ушивание дефекта почки.

При опухоли почки выполняют  резекцию почки (плоскостную,

клиновидную, фронтальную), энуклеорезекцию и энуклеацию опухолевого узла.

Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим

участком нормальной почечной паренхимы шириной 1 см и более.

При энуклеации опухоль вылущивается в пределах истиной капсулы

или псевдокапсулы. К переходным вариантам относится энуклеорезекция, при которой опухоль удаляют вместе с прилежащей почечной

паренхимой шириной менее 1 см (обычно 5–7 мм).

Основной аргумент противников  выполнения органосохраняющих

операций при раке почки  заключается в возможности развития местного рецидива. Его причиной могут стать добавочные опухолевые

очаги, расположенные, как  правило, на расстоянии не более 1 см от

основной опухоли. В связи с этим резекцию почки необходимо производить в пределах сохранной паренхимы с соблюдением всех требований

онкологии. Определение границ опухоли, глубины ее проникновения

в почечный синус, оценку вовлеченности  чашечно_лоханочной системы, а также выявление дополнительных очагов бластоматозного

процесса в случае мультифокального роста новообразования облегчает интраоперационное УЗИ. Подтвердить радикальность операции

помогает морфологическое  экспресс_исследование краев резецированной ткани.

Если большая часть  верхнего или нижнего сегмента почки  замещена бластоматозной тканью, применяют плоскостную (горизонтальную) или гильотинную резекцию. При периферической локализации

преимущественно экстраренального образования возможна клиновидная резекция. При этом удаляют участок почечной паренхимы в виде

клина, вершина которого направлена к почечному синусу. Такая  операция наиболее часто применяется  при локализации образования  в

области наружного края среднего сегмента почки. Как и плоскостную

резекцию, фронтальную резекцию почки делают при локализации

новообразования в верхнем  или нижнем сегменте почки. Кроме  локализации, большое значение для  выполнения данной операции

имеет направление роста  опухоли. При распространении опухоли

преимущественно кпереди  или кзади часть паренхимы  верхнего или

нижнего сегмента остается интактной. В этих случаях резекция почки во фронтальной плоскости позволяет сохранить максимальное

количество почечной ткани.

После удаления опухоли производят ревизию краев резецированной ткани  – макроскопически оценивают, свободны ли они от

опухолевых масс, а также  берут ткань из этой зоны для экспрессморфологического исследования. Для предотвращения местного

рецидива опухоли раневую  поверхность почки обрабатывают неодимовым лазером. Далее необходимо определить место вскрытия мочевых путей. Для облегчения поиска мочеточник можно пережать

мягким сосудистым зажимом (т.е. создать повышенное давление в