Лечение поздних гестозов

Для ликвидации гиповолемии также применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин). Общее количество вливаемых растворов при нефропатии III cтепени составляет 800-1200 мл. Применение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестозов должно быть осторожным. Диуретики  (лазикс) назначают при генерализованных отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей крови, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при отеке легких. Сердечные средства  (коргликон), гепатотропные препараты (эссенциале) и витамины необходимы для лечения тяжелой формы ПГ. Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповолемии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток. Для улучшения состояния плода добавляют:  трентал, сигетин, кокарбоксилазу и вдыхание кислорода. К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчитывать на полную ликвидацию тяжелой нефропатии, поэтому, проводя интенсивную терапию, необходимо готовить больную к бережнему для нее и для ребенка родоразрешению. Срок лечения составляет 1-3 дня.

Лечение преэлампсии включает в себя оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутиривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и седуксена (2 мл 0,5% раствора).Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% промедола и 2 мл 1% димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать крактлвременный масочный закисно-фторатановый наркоз с кислородом. Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз переходит из преэклампсии в стадию нефропатии и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 часа необходимо решать вопрос о родоразрешении женщины.

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи  и интенсивной комплексной терапии, общей для для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1. Больную укладывают на ровную поверхность  и поворачивают ее голову в сторону;
2. Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;
3. Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на ИВЛ;
4. Внутривенно вводят сибазон (седуксен) – 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол – 2 мл 0,25% раствора или дипрацин (пипольфен)  - 2 мл 2,5% раствора;
5. Начинают капельное введение магния сульфата. Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20-30 минут под контролем снижения АД. Затем переходят в поддерживающую дозу 1-2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).
6. Общий объем инфузии не должно превышать 2-2,5 л/сут. Строгий контроль за почасовым диурезом обязателен. Самый результативный метод лечения немедленное родоразрешение.

Лечение HELLP – синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии во многом определяется своевременной его диагностикой. Требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных данных, оценка свертывающейся системы крови, диуреза. Лечение направленно на стабилизацию системы гемостаза, ликвидацию гиповолемии, гипотензивная терапия. Высокую эффективность лечения дает переливание СЗП, иммуннодепресантов и кортикостероидов.

Глава 3. Родоразрешение при гестозе.

Родоразрешение является составной частью комплексного лечения гестоза. Решение о досрочном прерывании беременности, осложненной нефропатией II степени, принимают через 1-2 нед. безуспешной интенсивной терапии. Нефропатия III степени требует родоразрешения уже через 1-3 дня проведения лечения, не дающего положительного эффекта; преэклампсия через 3-4 ч. Если родовые пути у этих женщин подготовлены, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути. Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне продолжающегося лечения гестоза. Если в течение 1-2 ч после излития ОПВ родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к внутривенному введению простагландинов или окситоцина.

Необходимые условия для родоразрешения через естественные родовые пути:

• Полная соразмерность головки плода и таза матери;
• «зрелая» шейка матки, отражающая синхронную готовность организма матери и плода к родам («зрелая» шейка матки располагается по оси аза, имеет длину 1,5-1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2-3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки);
• Головное предлежание;
• Молодой возраст перородящей (не старше 35 лет);
• Отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и т.д), а также патологии со стороны матки, которая может вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, аденомиоз, опухоли придатков матки, двурогая матка и др.);
• Отсутствие крайне ОАГА (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными повреждениями ЦНС, бесплодие, ЭКО, операции по поводу злокачественных опухолей, осложненное течение предыдущих родов и абортов);
• Удовлетворительное функциональное состояние фетоплацентарной системы, позволяющее прогнозировать хорошую адаптацию плода на стресс родов.

Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бережно с адекватным обезболиванием, применением спазмолитических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (сочетанное гипотоническое и коагулопатическое). Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому состоянию для матери и для плода. В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформулировал классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся:

• Возможное устранение всех раздражителей;
• Систематическое планомерное введение наркотических средств;
• Раннее вскрытие плодного пузыря;
• Бережное родоразрешение.

Показания к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) следующие:

1. Эклампсия (судорожная, ессудорожная; один, несколько припадков или status eclamticus).
2. Прогрессирющий гестоз, несмотря на интенсивное лечение в стационаре (не более 2 недель).
3. Ухудшение состояния беременной, особенно в результате снижения кровотока в головном мозге, почек, печени (преэклампсия, развивающаяся почечная, почечно-печеночная ндостаточность).
4. Отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения.
5. Отслойка плаценты (начавшаяся, даже прогрессирующая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер).
6. Клинические или лабораторные признаки гепатопатии ( HEELP-синдром, ОЖГ).
7. Прогрессирующая плацентарная недостаточность.
8. Выраженное нарушение состояния плода (снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока, изменения показателей КТГ, указывающие на прогрессирующую гипоксию).

Родоразрещение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода:

• Отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;
• Снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;
• плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;
• меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600-800мл, при естественных родах 150-200мл). Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации, а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

Глава 3. Роль акушерки.

Роль акушерки при позднем гестозе заключается в решении следующих основных задач:

- обеспечить лечебно-охранительный  режим;

- выполнять все назначения  врача по ликвидации сосудистого  спазма и гиповолемии, а также по профилактике лечения гипоксии плода.

Мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом ЖК:

1. Правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением;
2. Взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза;
3. Выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической корркции;
4. Ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализацией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и, соответственно, предупреждения перехода гестоза из одной формы в другую, более тяжелую.

В группу  повышенного риска включаются:

• Первобеременные до 18 лет, с половым инфантилизмом, беременные с многоводием, многоплодием, крупным плодом, с резус-несовместимостью крови матери и плода, беременные старше 35 лет;
• Беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипотонией, заболеваниями сердца, почек, эндокринопатиями;
• Беременные с наличием ПГ в наследственном анамнезе.

Ведение первого и второго периодов родов.

При введении первого периода родов у женщин с гестозом является раннее вскрытие плоного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл или папаверина 2 мл, либо баралгина 5 мл с 200,0 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Необходима раннее и адекватное обезболивание, которое следует применять с началом развития родовой деятельности. В данный момент применяют эпидуральную анестезию, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов. Ее преимущества следующие:

• Нормализует общую гемодинамику роженицы;
• Отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного);
• Снижает САД;
• Увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел плаценты (предварительно необходима водная нагрузка путем внутривенного ведения 500 мл кристаллоидов;
• Более безопасна для матери и плода по сравнению с общей анестезией.

Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 4 см и более).

Второй период изгнания ведется с эпизиотомией или исключением потужного периода – наложением акушерских щипцов.

Ведение последового и раннего послеродового периода.

В этом периоде может начаться массивное кровотечение. Они обусловлены глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плаценты (низкое расположение, истинное врастание ворсин хориона в миометрий). Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин 1мл или сочетание метилэргометринас окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.

Мероприятия по остановке кровотечений:

• Повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным ведением окситоцина;
• Дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Лед на живот;
• Ручное отделение последа и контрольное обследование полости матки;
• Удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;
• Оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;
• Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов.

Проводят внутривенное капельное (60 капель в 1 мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40%-150 мл, аскорбиновой кислоты 5%-15,0 мл, глюконата кальция 10%-10,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).

Контролируемые параметры: самочувствие, окраска кожных покровов, АД, ЦВД, почасовой диурез, ЧСС и ЧДД.

Лабораторные показатели: гемоглобин,  число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.

Если кровотечение остановилось, то возмещаем только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосоль, раствор Рингера-Локка, 5 и 10% растворы глюкозы).

Если кровотечение продолжается, переходят ко второму этапу борьбы с кровотечением. Необходимо оценить систему гемостаза, а также электролиты (NA+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

В толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5-6 см выше маточного зева) вводят  5 мг простенона. Это сильнодействующий препарат сокращает матку на 2-3 часа. В связи с этим второй этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз-экстирпация матки с маточными трубами  и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме в 2-2,5 раза превышающего учтенную кровопотерю.