Лечение поздних гестозов

Клинические признаки заключаются в быстром нарастании массы тела и различной степени тяжести отеков, которые появляются и могут исчезать без лечения, не причиняя особых беспокойств пациентке. При этом диурез вначале снижается, а затем повышается. Дальнейшее нарастание отеков сопровождается снижением диуреза. Диагноз отеков во время беременности, сопровождающихся со значительной прибавкой массы тела (более 500 г за неделю), следует трактовать как симптом, указывающий на высокий риск развития преэклампсии. Быстрое развитие генерализованных отеков на фоне гипертензии является признаком надвигающейся эклампсии, особенно если это сочетается с головной болью, зрительными нарушениями, болями в эпигастрии, гиперрефлексией или олигурией. Наличие острой олигурии и быстрое нарастание отеков может предшествовать развитию острой почечной недостаточности. Достоверного ухудшения прогноза для матери и плода не отмечено. Переход отеков беременных в преэклампсию отмечается в 20-25% случаев. Протеинурия во время беременности характеризуется периодическим появлением в моче белка (более 300 мг/сутки) после 20 недели. При этом отсутствует артериальная гипертензия, отеки и заболевания почек в анамнезе. Наличие протеинурии во время беременности чаще всего свидетельствует о глубоких хронических патологических изменениях в организме и, в первую очередь, в почках. Как симптом ПГ протеинурия проявляется, как правило, после артериальной гипертензии и свидетельствует об ишемизации почек и произошедших специфических и неспецифических изменениях в их паренхиме, которые развиваются уже на фоне гестоза. В этих случаях протеинурия фиксируется стабильно. Для диагностики рекомендуется соблюдать следующие правила:

-не употреблять большого  количества жидкости перед сбором  мочи;

-обязательно определять  относительную плотность мочи (удельный вес);

-при выраженном мочевом  осадке исследовать среднюю порцию  мочи;

Выделяют 3 степени тяжести протеинурии у беременных:

I – до 1 г/л

II – от 1 до 3 г/л

III – более 3 г/л

Водянка беременных.

Характеризуется возникновением отеков имеющих стойкий характер. Начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, НПО, живот. В тяжелх случаях развивается анасарка. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жировой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное, белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму – нефропатию.

 

Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в день) и солей (3-5г). При значительных отеках необходим постельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), «разгрузочные» дни, мочегонные чаи, назначают вещества улучшающие гемодинамику Курантил (также хлорид калия для предотвращения гипокалийемии), Внутривенно глюкозу. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седативные средства по показаниям.

Нефропатия.

Нефропатия (nephropathia gravidarum) является наиболее частой формой ПГ. Ее доля среди всех вариантов гестозов превышает 60%. Характероно триада симптомов: 1)отеки, 2)повышение АД (гипертензия), 3)наличие белка в моче (протеинурия). Она обычно развивается на фоне предшествовавшей водянки беременных.  Существующим отекам присоединяется повышенное АД и альбуминурия. Систолическое АД превышает 130 мм.рт.ст , достигает 150-180 мм.рт.ст., а в тяжелых случаях 200 мм.рт.ст. и выше. Повышение АД – наиболее постоянный симптом нефропатии; оно связано с нарушением нервной регуляции функций сосудистой системы. Происходит спазм мельчайших артериол и артериальных отделов каппиляров, повышение проницаемости стенок каппиляров, повышенный выход сосудов в ткани воды, солей и сывороточных белков (альбуминов). Эти изменения ухудшают доставку кислорода к тканям, при тяжелой нефропатии может возникнуть гипоксия. Изменяются функции печени и могут возникнуть нарушения не только водно-солевого, но также белкового и жирового обмена. В связи с этим происходит увеличение в организме недоокисленных продуктов обмена и нарушения кислотно- щелочного состояния, ведущего к ацидозу. При тяжелой степени нефропатии происходит изменения важнейщих функций печени, возникают нарушения функций плаценты, ведущие к гипоксии и гипотрофии плода. Различают три степени тяжести нефропатии:

Первая степень – отеки небольшие, гипертензия умеренная (АД не выше 150/90 мм.рт.ст. при исходном нормальном уровне), количество белка в моче до 1 г/л.

Вторая степень тяжести: Выраженые отеки, АД более 150/90 мм.рт.ст, увеличивается количество белка в моче до 2-3 г/л.

Третья степень: резко выраженные генерализованные отеки, АД выше 170-180 мм.рт.ст., количество белка выше 3 г/л, олигоурия, цилиндурия.

Степень тяжести оценивают с помощью шкалы Виттлингера (см. табл.1).                                       

 Таблица 1.

Тяжесть гестоза определяется по 6 основным признакам, таким как отеки, прибавка массы тела, артериальная гипертензия, величина диуреза, протеинурия и субъективные симптомы. Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени, от 11 до 20 о средней степени, а если сумма баллов 21 и выше нефропатию следует считать тяжелой.

Нефропатия чаще всего встречается у больных женщин (пиелонефрит, пороки сердца и др.), преимущественно у первобеременных, обычно возникает в последнем месяце беременности, течение затяжное, нередко она продолжается до родов. Нефропатия опасна для здоровья женщины, потому что может перейти в эклампсию. Развитие плода при нефропатии нередко отстает, мертворождаемость довольно высокая.

1.5 Преэклампсия.

Преэклампсия относится к тяжелым формам ПГ. На фоне триады ОПГ-гестоза появляются признаки гипертензивной энцефалопатии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области свидетельствует о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Преэклампсия – нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук,  яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к судорожному развитию судорожного припадка эклампсии.  Жалобы,  предъявляемые больной, являются внешними поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается АД (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов, тахикардия, снижается ЦВД. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС синдрома резко нарушает микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточно-плацентарный кровотоки функцию плаценты.

1.6 Эклампсия

Эклампсия – тяжелейшая форма ПГ, встречается редко. Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основным ее проявлением являются судороги потерей сознания. Припадок судорог протекает в 4 этапа.

I этап – кратковременный, продолжается 20-30 секунд и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц;

II этап – непродолжительный (до 30 секунд), для него характерны тонические судороги вплоть до опистонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка;

III этап – клонические судороги, которые продолжаются до 20-30 секунд, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);

IV  (разрешающий) этап начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоянии). Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Ей угрожает острая почечно-печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие ПОНРП.

При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Больная с тяжелым ОПГ гестозом может утратить сознание без приступа судорог – «эклампсия без эклампсии».  Эклампсия как и другие тяжелые формы гестозов, нередко ведет к осложнениям как у матери, так и у плода, которые могут окончиться гибелью или инвалидизацией.  Такими осложнениями являются:

1)сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

2)кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

3)ДВС синдром с нарушением  кровоснабжения жизненно важных  органов и кровотечениями;

4)печеночная недостаточность;

5)почечная недостаточность;

6)острый респираторный  дистресс синдром;

7)кровоизлияние и отслойка  сетчатки глаза;

8)ПОНРП;

9)гипоксия, гипотрофия и  смерть плода;

10)преждевременные роды.

 

1.7 HELLP - синдром.

В  середине 80-х годов ХХ века L. Weinstein предложил назвать этот синдром HELLP и означает Hemolysis? Elevated Liver enzymes and Low Platelets (гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме и уменьшение числа тромбоцитов). При тяжелых формах ОПГ гестозов он встречается в 4-12%, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

HELLP-синдром возникает в III триместре  беременности или в первые 24-48 часов послеродового периода, протекает стремительно. Заболевание развивается остро, больную беспокоит головная боль, тошнота рвота, боли в животе локализующей в правом подреберье. Слабость, утомляемость.

Лабораторные данные:

-АСТ больше 200 единиц/л

-АЛТ больше 70 единиц/л

-ЛДГ больше 600 единиц/л

При тромбоцитопении менее 100х109/л резко возрастает риск кровотечений. Быстро нарастает желтуха, рвота с кровью, олиго и анурия, судороги и кома.

Выше изложенные симптомы представлены в таблице 2.

Симптомы	Проявления
Специфические	Гемолиз Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения
Неспецифические	Недомогание Головная боль Утомление Тошнота, рвота Боль в животе, в правом подреберье
Характерные	Рвота примесью кровью Желтуха Судороги Кровоизлияния в местах инъекций Нарастающая печеночная недостаточность и кома

 

(Таблица 2)

 Глава 2. Лечение поздних гестозов.

Объем продолжительность и эффективность лечения зависят от правильного определения клинической формы и степени тяжести течения гестоза.

Лечение отеков беременных (при диагностированной патологической прибавкой массой тела и транзиторных отеках I степени выраженности) можно проводить в условиях ЖК. При отсутствии эффекта от терапии, а также в случае выявления отеков II и III степени беременные подлежат госпитализации. Лечение заключается: 1) Создание лечебно-охранительного режима, спокойной обстановки, назначение белково-растительной диеты. Ограничение соли и жидкости не требуется: Один раз в неделю проводят разгрузочные дни: творог до 500г, яблоки до 1,5 кг. Советуют прием растительных мочегонных средств (почечный чай, толокнянка), витаминов (в том числе токоферола ацетат, витамин С). Рекомендуют прием средств, улучшающих маточно-плацентарный  почечный кровоток (эуфиллин, курантил).

Лечение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Оно проводится только   стационарных условиях. Создается Лечебно-охранительный режим, который подкрепляется назначением отвара или настойки валерианы, пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Седативный эффект транквилизаторов можно усилить добавлением антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Диета не требует строго ограничения жидкости. Пища должна быть богатой полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами.

Разгрузочные дни проводят 1 раз в неделю (яблочно-пирожные, кефирные и др.).

2) Гипотензивная терапия  зависит от степени тяжести  гестоза. При нефропатии I степени можно ограничиться энтеральным или парентеральным введением но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропатии II степени назначают метилдофу, клофелин.

Многие годы для лечения нефропатии с успехом использовали магния сульфат – идеальное средство для лечения гестоза, оказывающее патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное, и мочегонное действие. Он ингибирует функцию тромбоцитов, является спазмолитиком и антогонистом кальция, усиливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндотелия. Д. П. Бровкин (1948) преджлагал следующую схему внутримышечного введения магния сульфата: 24мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз через 6 часов. В настоящее время при нефропатии I степени используют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышечно 10 мл 25% раствора. При нефропатии II степени отдают предпочтение внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза составляет  1,25-2,5  г сухого вещества, суточная-7,5г.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроциркуляции в почках назначают инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкоза-новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические   растворы, при гипопротеинимии – альбумин). Общее количество вливаемых растворов составляет 800 мл. В комплекс лечебных средств включают витамины С, В6, Е.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести нефропатии: при I степени, как правило, терапия результативна; при II требуются большие усилия и время. Если в течении 2 недель не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Лечение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интенсивной терапии. Всегда существует угроза перехода ее в следующие фазы развития гестоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуальной. Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают малые транквилизаторы: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др. Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются параллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня АД к 400мл реополиглюкина добавляют 30-50 мл 25% магния сульфата (при АДср 110-120 мм.рт.ст. 30 мл,120-130 мм.рт.ст. 40 мл, свыше 130 мм.рт.ст 50 мл). Средняя скорость введения растворов 100мл/ч. Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за больной:  резкого снижения АД, следить за возможным угнетением нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыханием (возможно угнетение дыхательного центра). После достижения гипотензивного результата скорость вливания можно уменьшить до поддерживающей дозы до 1 г сухого сульфата магния в течение 1 часа. Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, апрессин, клофелин и др.)