Лечение поздних гестозов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание.

Введение……………………………………………………………..3

Глава 1. Гестозы в акушерстве……………………………………..6

1. Этиология и патогенез……………………………………….7
2. Клиника и диагностика……………………………………....9
3. Водянка………………………………………………………14
4. Нефропатия…………………………………………………..15
5. Преэклампсия………………………………………………...18
6. Эклампсия…………………………………………………….18
7. HELLP-синдром……………………………………………...20

Глава 2. Лечение поздних гестозов………………………………...21

Глава 3. Роль акушерки……………………………………………..31

Заключение…………………………………………………………..35

Список использованной литературы……………………………….38

Список сокращений…………………………………………………39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Гестоз – не заболевание, а осложнение, возникающее у беременных женщин после 20-недельного срока гестации, а также в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают. Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, а также глубокими расстройствами функции сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и микроциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), нарушением функции почек, печени, легких. Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых, изменений), что может привести к летальному исходу матери и/или плода. Актуальность проблемы гестоза определяет ряд факторов:

• Высокая частота гестоза.
• Ведущее место в структуре материнской (29—35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.
• Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации).
• Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.
• Отсутствие прямой зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым.
• Проблема гестоза носит не только медицинский, но и социальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетворительные условия существования, недостаточное питание, бедность).

 Классификация гестоза в России:

Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (gуdrops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia). Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, при котором выявляются изменения метаболизма, лабильность сосудистой системы, изменения гемостатических и реологических свойств крови. Их обнаруживают при лабораторных исследованиях или после проб с физической нагрузкой в первой половине беременности. Выделяют "чистые" и сочетанные гестозы. К "чистым" относят гестозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее время встречаются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, развивающиеся у беременных на фоне существующего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена.

триада симптомов позднего гестоза (триада Цантгемейстера: отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) – это «вершина огромного айсберга, у основания которого внутри каждой клетки происходят сложнейшие, до конца неизвестные, патологические процессы, которые практически не останавливаются в своем развитии» (И.С. Сидорова, 2009).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Поздние гестозы в акушерстве.

Токсикозы беременных и гестозы – это заболевания, вызванные непосредственно беременностью и осложняющие ее течение как в плане развития плода, так и в плане состояния здоровья женщины. Раннее термины «гестоз» и «токсикоз» отождествлялись, то есть были синонимами. В последнее время представления об этих терминах изменилось: по особенностям механизма развития и клинического течения заболевания, которые возникают в ранние сроки беременности, называют токсикозами, а в последние сроки гестозами. Гестозы – это патологические состояния, которые возникают во время беременности и после ее завершения постепенно полностью исчезают. Гестозы, развившиеся на фоне различных экстрагенитальных заболеваний (мочевых путей, сердечно-сосудистой системы и др) называются сочетанными гестозами.

Гестозы беременных - полисимптомное заболевание, проявляющееся нарушением функции ЦНС, ССС, эндокринной, мочевыделительной системой.

Классификация гестозов:

1)Ранние: рвота и неукротимая (чрезмерная) рвота беременных, слюнотечение.

2)Поздние: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

3)Редко встречающиеся: остеомаляция, остро-желтая атрофия печени, тетания  беременных, бронхиальная астма, хорея, дерматозы.

Поздние гестозы (ПГ) беременных (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) – это симптомокомплекс полиорганной и полисимптомной недостаточности, которая клинически чаще всего проявляется с 20-й недели беременности и заканчивается сразу или через некоторое время после родоразрешения. ПГ представляет собой разные этапы развития единого патологического процесса. Начальная форма водянка - при соответствующих условиях переходит в более тяжелую – нефропатию, а она в свою очередь в преэклампсию. Эклампсии предшествует преэклампсия или нефропатия. Гипертензия обнаруженная до 20 нед. беременности, указывает на предшествующее заболевание (эссенциальная гипертензия, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, предшествовавшие беременности). Частота ПГ колеблется от 1,4 до 23,2% среди всех беременных, из них тяжелые формы ПГ развиваются у 8-10% пациенток. Гипертензией беременных и преэклампсией в основном страдают первобеременные. За последние годы возросла частота сочетанных гестозов (около 70%). В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц ПГ занимает одно из первых мест (5-13%). У большинства из них формируется ГБ, хроническая патология почек, эндокринные нарушения. Гестозы являются основной причиной перинатальной патологии и смертности. У 20% новорожденных от матерей с гестозом регистрируются нарушения психо-эмоционального  и физического развития, значительно возрастает частота детской заболеваемости. Гестоз не является самостоятельным заболеванием, это клиническое проявление невозможности адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Термин ПГ беременности в настоящее время называют ОРН-гестозом (ОПГ гестоз): сокращение от О(oedeme), P(proteinuria), H(hypertension), ОПГ (отеки, протеинурия, гипертензия) – эти симптомы проявляются раньше, чем во второй половине беременности. Автором этой триады является Цантгемейстер.

1.1 Этиология и патогенез ПГ.

Этиология ПГ окончательно не выяснена. В настоящее время насчитывают около 30 различных теорий развития. В основе развития ПГ лежат нарушения кровообращения, газообмена и обмене веществ в плаценте. Врожденная или приобретенная недостаточность спиральных сосудов матки обусловливает нарушение кровообращения то есть ишемию плаценты и гипоксию. В результате этих изменений в организме матери накапливаются биогенные амины (серотонин, котехоламин), которые создают условия для генерализованного спазма. Накопление их в плаценте и возможный переход в общий кровоток  и матку способствует еще большему сужению сосудов, что прогрессирует заболеванию. Ведущими нарушениями при гестозе у матери являются иммунные поражения сосудов, мембран тромбоцитов, гиповолемия, гипертензия, хроническаятканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге, нарушения в системе микроциркуляции; у плода – задержка роста, хроническая гипоксия, снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока. Одним из пусковых механизмов ПГ являются иммунологические сдвиги мать-плацента-плод. Вследствие нейро-гуморальных расстройств возникает генерализованный спазм сосудов, перераспределение жидкости, нарушение агрегатного состояния крови.

Классификация ПГ:

-Водянка

-Нефропатия 3 степеней

-Преэклампсия

-Эклампсия

Ведущими симптомами ПГ являются:

1. Артериальная гипертензия во время беременности.
2. Отеки.
3. Протеинурия во время беременности.

В настоящее время различают также первичные или «чистые», вторичные или «сочетанные» и «неклассифицирующие» клинические формы ПГ.

Чистый гестоз развивается в конце III триместра беременности и имеет клинические признаки гестоза при отсутствии соматической патологии.

Сочетанный гестоз (до 70% всех ПГ) развивается на фоне ЭГЗ (чаще всего артериальная гипертензия, гипотензия, заболевания почек, печени, нейроэндокринной патологии). Особенностью является раннее начало (до 25-30 нед), тяжелое течение, отсутствие классической триады преэклампсии, наличие в клинике атипичных проявлений (моторное беспокойство, бессонница, парестезии, вялость, слюнотечение и т.д). Игнорирование этих симптомов может привести к неадекватным и запоздалым лечебным мероприятиям.

Неклассифицируемый гестоз – это клиническая ситуация, когда из-за недостатка информации гестоз нельзя однозначно отнести к чистому или сочетанному.

1.2 Клиника и диагностика.

Клинические проявления ПГ не отличаются особым разнообразием и, как правило, накапливаются с ростом степени тяжести гестоза. В практическом плане чрезвычайно важно как можно раньше диагностировать клинические, а еще лучше преклинические признаки ПГ. Это даст возможность своевременно и адекватно провести профилактические и лечебные мероприятия и не допустить тяжелых осложнений со стороны матери и плода. Доклиническая диагностика гестоза – прегестоз.

Прегестоз- комплекс патологических изменений в организме беременной, который непосредственно предшествует клинической картине ПГ и выявляется лишь специальными методами исследования. Характерные изменения (гиповолемия, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса, периферический сосудистый спазм, нарушение гемостаза) проявляются в виде преморбидных состояний: лабильность АД, гипотония, следы белка в моче, увеличение ночного диуреза, периодическая патологическая прибавка массы тела, тогда как клинические проявления ПГ еще отсутствуют. Все перечисленные признаки являются обратимыми, поскольку они еще не успели привести к структурным изменениям в органах и тканях. Абсолютно в практику всех ЖК должны быть введены скрининговые тесты, которые регулярно должны применяться во время каждого осмотра беременных группы риска.

Гемодинамические пробы.

А) сосудистая асиметрия  при измерении АД  на обеих руках свыше 10-15 мм.рт.ст;

Б) уменьшение пульсового АД (ПАД) до 30 мм.рт.ст (в норме 40-50 мм.рт.ст) и ниже. ПАД=АД систолическое - АД диастолическое;

В) увеличение АД на 30-40% по сравнению с начальным уровнем;

Г) измерение АД на обеих руках в трех статических положениях;

«лежа на спине», «лежа на боку», «сидя».

 

В нормальных условиях при изменении статического положения систолическое давление изменяется не более чем на 15 мм.рт.ст, а диастолическое остается на предыдущих цифрах или изменяется максимум на 10 мм.рт.ст. Значительная амплитуда изменения АД свидетельствует о лабильности гемодинамики.

Д) увеличение САД  на 10-20 мм.рт.ст.:

САД=АД систолическое+2 АД диастолическое/3

Е) «проба с поворотом». У беременной определяют АД через 5 минут и 15 минут в положении лежа на левом боку, затем она поворачивается на спину и АД определяют немедленно и через 5 минут после изменения положения тела. Подъем диастолического давления на 20 мм.рт.ст. является основание отнесения беременной к группе риска развития ПГ.

По рекомендации ВОЗ, у беременных повышенным следует считать давление выше 140/90 мм.рт.ст. Различают 3 степени тяжести гипертензии беременных:

 I степень- АД до 150/90 мм.рт.ст;

II степень - АД от 150/90 до 170/100 мм.рт.ст;

III степень - АД выше 170/100 мм.рт.ст.

Выявление скрытых отеков.

А) трехдневное определение суточного диуреза с отдельным подсчетом ночного диуреза и дневного. Повышение ночного диуреза чем на 75 мл свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл может сопровождаться наличием скрытых отеков;

Б) проба МакКлюра-Олдрича в кожу предплечья или голени внутрикожно вводят 0.2 мл физиологического раствора и регистрируют время, на протяжении которого полностью рассасывается образовавшийся волдырь (в норме около 60 мин.) При склонности к отекам папула исчезает менее чем за 40 минут;

В) положительный «симптом кольца» или признак Хемлена;

Г) увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели или увеличение окружности голени на 8-10% начального размера;

Д) еженедельное увеличение массы тела, особенно после 30 нед. беременности, более чем на 350 г (в норме в среднем по 50 г/сутки);

Е) патологическое увеличение массы тела с учетом МРК.

МРК= начальная масса/рост

Отеки во время беременности – это общее чрезмерное накопление жидкости в тканях организма после 12 часового отдыха в постели или увеличением массы тела более чем на 350-400 г в неделю. Выделяют 4 степени тяжести отеков беременных:

I – отеки локализуются только на нижних конечностях;

II – распространяются на переднюю брюшную стенку;

II – на верхних конечностях, лице;

IV – генерализованные отеки вплоть до анасарки;