Краткий исторический очерк развития врачебного контроля и лечебной физкультуры

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ, истечение крови  из кровеносных сосудов из-за нарушения  их целостности. Различают кровотечение наружное и внутреннее (из внутренних органов в окружающие их ткани  или полости); артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, при ранении печени, селезенки). Наиболее опасно артериальное кровотечение (кровь выбрасывается из сосуда под давлением). Кровотечение останавливают давящими повязками, наложением жгута, перевязкой сосуда, кровоостанавливающими средствами; применяют также переливание крови.

Источником кровотечения, как было сказано выше, является сосуд, стенка которого нарушена. В зависимости  от вида повреждения различают кровотечения: - Капиллярные;

- Венозные;

- Артериальные;

- Паренхиматозные (только из паренхиматозных внутренних органов).

Первой задачей при  обработке любой значительно  кровоточащей раны является остановка  кровотечения. Действовать при этом необходимо быстро и целенаправленно, так как значительная потеря крови  обессиливает пострадавшего и даже может представлять угрозу для его жизни. Если удается предотвратить большую кровопотерю, это намного облегчает обработку самой раны, уменьшает последствия травмы или ранения.

Капиллярное кровотечение возникает  при всевозможных повреждениях кожи, слизистых оболочек, мышц, при этом кровоточащего сосуда не видно. Если это наружное кровотечение, то кровь сочится равномерно из всей поверхности раны, как из губки.

Необходимо:

Наложить давящую повязку на рану (это может быть марлевый тампон, кусок ваты, обернутый бинтом, или просто чистая материя) и туго перебинтовать. Если ранена конечность, необходимо создать ей возвышенное положение, но обычно при капиллярном кровотечении достаточно давящей повязки.

При венозном кровотечении кровь изливается из вены, имеет темно-вишневый цвет, вытекает непрерывной струей медленно, равномерно. Венозное кровотечение менее интенсивно чем артериальное, поэтому редко угрожает жизни пострадавшего. Однако при ранении шеи может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденное раной место. Проникающий в кровеносный сосуд воздух может попасть в сердце. В этом случае происходит закупорка пузырьком воздуха сердца и кровеносного сосуда, вызывая воздушную эмболию, которая становится причиной мгновенной смерти. В связи с особенностями сосудистой системы человека, когда одноименные вены и артерии расположены рядом, изолированной повреждение вены встречается редко, поэтому большинство повреждений относится к смешанному артериально-венозному типу.

Наружное венозное кровотечение распознать не сложно. Чаще всего оно бывает при повреждении верхних и нижних конечностей, шеи, головы.

К наружным кровотечениям относятся  кровотечения в просвет полого органа, например, в желудок, кишечник, мочевой  пузырь, трахею – так как через  определенное время, иногда через несколько часов, кровь, излившаяся в полый орган,  выделяется наружу.

Венозное наружное кровотечение лучше  всего останавливать давящей  повязкой – сложенную в несколько  слоев марлю или неразвернутый  бинт, или в сложенный несколько раз носовой платок накладываю на кровоточащий сосуд или рану и туго перебинтовывают.

При кровотечении из верхней конечности иногда достаточно поднять руку вверх, а затем на рану наложить давящую  повязку. Если кровотечение обильно, из крупной вены, например бедренной, а под рукой нет достаточного количества для изготовления давящей повязки, тогда кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами, уменьшить кровотечение, подняв конечность кверху.

Внутреннее кровотечения наблюдаются при проникающих  ранениях и при закрытых повреждениях, когда в результате сильного удара, падения с высоты или сдавливания  происходит разрыв внутренних органов  без повреждения кожных покровов. И еще внутреннее кровотечение бывает при заболеваниях различных внутренних органов. В результате внутреннего кровотечения кровь изливается в замкнутые полости (например, плевральную, брюшную, полость черепа). Эти кровотечения крайне опасны, так как протекают скрыто, распознать их очень трудно и при невнимательном осмотре пострадавшего легко пропустить. Плевральная полость может вместить всю циркулирующую в организме кровь, поэтому такое кровотечение может быть смертельным.

Еще очень важно то, что кровь, излившаяся в брюшную  или грудную полость, теряет способность к свертыванию, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит.

Распознать внутреннее кровотечение можно только на основании  общих симптомов острой анемии (кровопотери), а именно:

- Резкая бледность  кожных покровов;

- Частый слабый пульс;

- Выраженная одышка;

- Головокружение;

- Мелькание «мушек»  перед глазами;

- Сонливость;

- Обморок

В некоторых случаях  кровотечение становится опасным не из-за большого количества пролившейся  крови, а в результате того, что  пролившаяся кровь сдавливает жизненноважные органы.

Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов  кровотечения, так как при нем  может быстро наступить обескровливание  организма, и вследствие этого –  смерть. При кровотечение из сонной, бедренной или подмышечной артерии пострадавший может погибнуть через три минуты. Главное в подобной ситуации – не растеряться и как можно быстрее оказать пострадавшему первую помощь.

Артериальное кровотечение, как и венозное можно с успехом  остановить при помощи давящей повязки. Это возможно только при кровотечениях из мелких артерий. При кровотечении из крупной артерии необходимо немедленно остановить приток крови к раненому участку. Определить это кровотечение нетрудно. Изливающаяся кровь ярко-красного цвета, выбрасывается сильной пульсирующей струей.

Чтобы прекратить артериальное кровотечение, приходится производить  искусственную остановку кровотока, используя механические методы, в  основе которых лежат принципы прекращения  притока крови к месту повреждения  сосуда. Необходимо заранее, что кровотечение останавливается лишь на то время, пока действует фактор, остановивший его.

Временная остановка  кровотечения при оказании первой помощи может быть выполнена следующими методами:

- Сдавливание сосуда  на протяжении;

- Наложение давящей  повязки;

- Наложение импровизированного  жгута;

- Максимальное сгибание  конечности в суставе;

- Тампонада раны

Остановка кровотечения методом наложения жгута.

Жгут Эсмарха представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 метра, имеющую на одном конце металлическую цепочку, а на другом – крючок для фиксации после наложения. Но трудно представить, чтобы такой жгут был в наличии дома, тем более имелся в походе. Рассмотрим наложение импровизированного жгута, то есть жгута, созданного из подручных средств. Для этой цели используют косынку, брючный ремень, галстук, платок, подтяжки, а фиксацию осуществляют методом «закрутки» или наложением тугого узла.

Жгут может быть наложен  только на верхнюю или нижнюю конечность. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто материей (частью одежды, полотенцем, носовым платком), чтобы не сдавить кожу в месте наложения жгута.

Жгут накладывают выше места повреждения, не очень туго, но и не слабо. Правильность наложения жгута определяют по прекращению кровотечения и исчезновению пульса на периферической артерии. При этом кожа ниже наложения жгута постепенно бледнеет. При наложении жгута необходимо помнить, что более 2-х часов нельзя его держать на теле. При более длительном прекращении кровоснабжения тканей ниже места наложения жгута может развиться некроз (отмирание тканей)

Максимально сгибание конечности в суставе приводит к сдавлению  крупного сосуда, прекращается приток крови в места дефекта сосудистой стенки и останавливается кровотечение. Так, при ранении подключичной артерии останавливать кровотечение удается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и зафиксировать на уровне локтевых суставов с помощью брючного ремня, подтяжек, галстука.

Бедренная артерия может быть пережата, максимальным прижатием бедра к животу.

Сдавливание сосуда на протяжении. Прижатие артерии пальцем – очень  известный способ. Применяется только для временной остановки артериального  кровотечения. Метод основан на сдавлении магистрального сосуда в определенных анатомических точках между пальцем и костным основанием. Этот метод используется при малом артериальном кровотечении в результате травмы. На конечностях сосуды прижимаются выше раны, на шее и голове – ниже. Способ обеспечивает прекращения кровотечения, чтобы выиграть время для подготовки более удобного способа остановить его. Прижать артерию можно большим пальцем, ладонью, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труднее прижать сонную артерию.

ОЖОГИ

 

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Классификация ожогов

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые. По глубине поражения ожоги делят на пять степеней по Крейбиху.

Ожоги І степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги ІІ степени характеризуются  более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при І степени, отмечается образование  пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги ІІІ степени  характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи.

Ожоги ІV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя. Ожоги V степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей и  обугливанием кожи или даже органа в результате сильного воздействия  травмирующего агента (пламя, расплавленный металл, электрический ток, концентрированная кислота и др.).

Тяжелые и глубокие ожоги (ІІІ, ІV, V степени) обычно по краям пораженной поверхности сопровождаются менее глубокими поражениями (І, ІІ степени). Существует и четырехстепенная классификация ожогов.

І степень характеризуется  гиперемией и отеком кожи; ІІ степень  – образованием пузырей, заполненных  прозрачной жидкостью желтоватого  цвета; ІНА степень – распространением некроза на весь или почти весь эпидермис; НІЕ степень – некрозом всех слоев кожи; ІV степень – омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасции, сухожилия, кости)

В практике часто пользуются делением ожогов на три степени: І  степень –эритема и отек; ІІ степень  – образование пузырей из отслоенного экссудатом эпидермиса и ІІІ степень – некроз кожи с разрушением росткового слоя эпидермиса. Эта классификация дополняется данными площади ожога.

Большое значение для  определения тяжести ожога имеет  измерение площади пораженной поверхности. Для этой цели и принята схема Постникова, которая позволяет довольно точно определить площадь ожога.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь больного составляет приблизительно 1% от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

Сущность правила «девяток»  состоит в том, что вся площадь кожи делится на части, кратные девяти. Грудь и живот составляют 18% от общей площади кожи, нижние конечности – по 18%, верхние конечности – по 9%, голова и шея – 9%, промежность – 1%.

Таким образом, при осмотре  можно приблизительно, используя  тот или иной способ, определить площадь ожога.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения  на них стерильного целлофана  и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16000 см².

Термические ожоги вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными предметами и даже солнечными лучами. Глубина поражения определяется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая, нежная или омозоленная и др.).

Патологоанатомическая картина. При ожогах І и ІІ степеней характерно развитие серозного воспаления, а при ІІІ и ІV – развитие некроза. Высокая температура вызывает гиперемию (І степень), затем образуется серозный выпот, который, скапливаясь, отслаивает эпидермис в виде пузырей; наблюдаются дегенерация клеток росткового слоя эпидермиса и кровоизлияние в нем (ІІ степень).

При ІІІ степени отмечаются коагуляционный некроз с развитием сухой гангрены тканей, поражение сосудов с развитием тромбозов.

На вскрытиях умерших  от ожогов выявляются гиперемия и  отек мозга, кровоизлияния в нервные узлы, надпочечники, серозные оболочки, дегенеративные изменения паренхимитозных органов (печень, селезенка, почки).