Особого контроля требует
хранение ядовитых, сильнодействующих
и наркотических средств. Ядовитые
лекарственные препараты (препараты мышьяка,
атропина сульфат, стрихнин и др.) и сильнодействующие
(аминазин, адреналин, преднизолон и др.)
хранят в специальных отсеках («А» и «Б»).
Каждый случай их применения фиксируется
в специальной тетради с указанием фамилии
больного и номера истории болезни.
Особому учету подлежат наркотические
средства (морфин, омнопон, промедол, кодеин
и др.). Эти препараты хранят в сейфе, ключ
от которого находится у ответственного
дежурного врача. В сейфе хранят и журнал,
в котором отражается их расход. При необходимости
применения какого-либо наркотического
средства медицинская сестра набирает
его из ампулы и вводит больному в присутствии
врача, после чего врач удостоверяет своей
подписью в истории болезни факт введения
наркотического средства.
За хищение наркотических
препаратов медицинские работники
несут уголовную ответственность.
Строгие правила учета
и хранения ядовитых, сильнодействующих
и наркотических лекарственных
средств обусловлены необходимостью
предупреждения токсикомании. Токсикомания
представляет собой патологическое
пристрастие к различным лекарственным
средствам (седативным, снотворным, психостимуляторам),
некоторым химическим веществам (парам
бензина, органических растворителей
и т. д.) с целью получения «приятных» ощущений
вплоть до галлюцинаций.
Одним из вариантов токсикомании
является наркомания, возникающая при
употреблении наркотических веществ.
Опасность применения наркотиков заключается
в том, что при первых употреблениях
они вызывают кратковременное состояние
эйфории, которое больные стремятся
возобновить с помощью повторного
применения. В дальнейшем, однако, доза
препарата для получения эффекта
становится все более высокой. У
больных прогрессирует физическое
истощение, появляются признаки преждевременного
старения и раннего увядания. Постепенно
человек утрачивает прежние интересы,
все его помыслы направляются на приобретение
наркотика. А при отсутствии привычного
наркотического препарата возникают выраженные
симптомы абстинентного синдрома: озноб,
потливость, мучительные боли в мышцах
и суставах, бессонница, тревога, беспокойство,
подавленное настроение. В такие периоды
больные становятся агрессивными и способны
совершить преступление. Это объясняет
социальную значимость проблемы наркомании
и определяет необходимость решительной
борьбы с ее распространением, что особенно
актуально в последние годы.
4.4 Побочные действия
лекарственных средств, виды реакций
и осложнений лекарственной терапии
в стоматологии
Побочное действие лекарственных
средств — нежелательные эффекты,
возникающие при применении лекарственных
средств в лечебных дозах. Нежелательные
эффекты, вызываемые лекарственными средствами
в дозах, превышающих терапевтические,
рассматриваются как токсические.
Побочные эффекты
лекарственных средств могут
быть обусловлены как специфической
активностью препаратов, что связано
в основном с их химической
природой, так и с особенностями
реакции организма на лекарственные
средства. Более подробно по патогенетическому
принципу побочные эффекты лекарственных
средств можно классифицировать
следующим образом.
I. Побочные эффекты,
обусловленные химической природой
лекарственных средств.
1. Побочные эффекты, обусловленные
специфическими фармакологическими
эффектами лекарственных средств:
а) вследствие действия на однотипные
рецепторы в разных органах или
на различные типы рецепторов;
б) вследствие изменения
синтеза или биотрансформации эндогенных
медиаторных веществ;
в) вследствие влияния на
гуморальные регуляторные механизмы
(ферментативные, гормональные).
2. Побочные эффекты цитотоксической
природы:
а) общеклеточное цитотоксическое
действие;
б) избирательное цитотоксическое
действие.
3. Вторичные побочные
эффекты, обусловленные:
а) изменениями сапрофитной
микрофлоры в организме;
б) массовой гибелью возбудителей
инфекционных и паразитарных болезней.
4. Побочные эффекты, обусловленные
взаимодействием лекарственных
средств друг с другом или с биологически
активными ингредиентами пищевых продуктов.
5. Побочные эффекты аллергической
природы.
6. Лекарственная зависимость.
7. Мутагенное, тератогенное
и эмбриотоксическое действие.
II. Побочные эффекты,
обусловленные особенностями реакции
организма на лекарственные средства.
1. Побочные эффекты, связанные
с генетически предопределенными
особенностями организма:
а) вследствие ферментопатий;
б) вследствие наследственных
заболеваний с измененной реактивностью
на лекарства.
2. Побочные эффекты, связанные
с приобретенными особенностями
организма:
а) вследствие изменения
чувствительности организма к лекарственным
средствам при некоторых физиологических
состояниях (ранний детский возраст,
старческий возраст, беременность, лактация);
б) при заболеваниях органов,
участвующих в элиминации лекарственных
средств;
в) при заболеваниях, сопровождающихся
изменениями чувствительности к
лекарственным средствам;
г) обусловленные особенностями
личности больного;
д) обусловленные вредными
привычками или воздействием вредных
факторов окружающей среды (курение, алкоголизм
и т.д.).
Наличие у каждого лекарственного
средства определенной химической структуры,
обеспечивающей его взаимодействие
с тем или иным типом рецепторов
в органах и тканях, обусловливает
развитие не только основных (терапевтических),
но и нежелательных (побочных) эффектов
препаратов. Примерами такого рода
побочных эффектов являются, например,
гипокалиемия, возникающая при применении
салуретиков, постуральная гипотензия,
вызываемая ганглиоблокаторами и некоторыми
другими гипотензивными средствами, сонливость
при применении фенобарбитала в качестве
противоэпилептического средства и др.
В ряде случаев степень выраженности терапевтического
и побочного действия препаратов может
быть неодинаковой. Так, морфин выражение
угнетает дыхание в относительно высоких
терапевтических дозах, а препараты наперстянки
вызывают рвоту, как правило, в субтоксических
дозах. В связи с этим при применении препаратов
с большой терапевтической широтой возможно
достичь необходимого лечебного эффекта
при относительно слабой выраженности
побочного действия путем назначения
таких препаратов в малых и среднетерапевтических
дозах.
Побочные эффекты,
связанные с проявлением специфической
фармакологической активности лекарственных
средств, развиваются главным
образом вследствие того, что
чувствительные к ним рецепторы
локализуются во многих органах
и тканях. Типичным примером рецепторов,
имеющих различную органную локализацию,
являются холино- и адренорецепторы.
В связи с этим лекарственные средства
наряду с терапевтическим эффектом в отношении
пораженного органа вызывают нежелательные
изменения функций других органов. Так,
при назначении м-холиноблокаторов (атропина,
скополамина и др.) в качестве спазмолитиков
наблюдаются изменения функции глаза
(паралич аккомодации, повышение внутриглазного
давления), сердца (тахикардия) и др. Эти
изменения в данном случае являются побочными
эффектами.
Побочные эффекты
могут возникать также в связи
с отсутствием у лекарственных
средств избирательности действия
на определенные типы рецепторов.
Например, анаприлин обладает противоаритмическим
действием за счет блокады b1-адренорецепторов
сердца и одновременно с этим может вызывать
бронхоспазм в результате блокады локализованных
в бронхах b2-адренорецепторов.
Побочные эффекты
ряда лекарственных средств (ингибиторов
моноаминоксидазы, антихолинэстеразных
веществ и др.) связаны с нарушением синтеза
эндогенных медиаторных веществ, а проявления
побочного действия соединений мышьяка
и солей тяжелых металлов (ртути, свинца
и др.) — с ингибированием биологически
важных ферментов.
Побочные эффекты
цитотоксической природы, возникающие
под влиянием некоторых препаратов
(например, цитостатиков), имеют общеклеточный
характер и проявляются признаками поражения
многих тканей. Вместе с тем цитотоксические
побочные эффекты могут иметь и избирательный
характер (например, поражение слухового
или вестибулярного аппарата антибиотиками
аминогликозидного строения, развитие
катаракты при длительном лечении хингамином,
гепатотоксическое действие моноацетилгидразина
— продукта биотрансформации изониазида
и др.).
Химиотерапевтические
средства наряду с различными
побочными эффектами, обусловленными
органотропным действием, способны вызывать
также вторичные побочные эффекты, связанные
с воздействием препаратов данной группы
на патогенную и сапрофитную микрофлору.
К числу такого рода побочных эффектов
относится, например, реакция обострения
(реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича),
возникающая иногда при химиотерапии
ряда инфекционных болезней (сифилиса,
сепсиса и др.) высокоактивными антибактериальными
препаратами и обусловленная интоксикацией
организма продуктами распада возбудителей
инфекции. Кроме того, вторичными побочными
эффектами являются дисбактериоз, суперинфекция
и нарушения витаминного баланса (см. Витаминная
недостаточность), возникающие главным
образом при лечении антибиотиками широкого
спектра действия.
В процессе
комбинированной фармакотерапии
побочные эффекты нередко развиваются
в результате неблагоприятного
взаимодействия комбинируемых препаратов
друг с другом (см. Взаимодействие
лекарственных средств, Несовместимость
лекарственных средств). К числу
проявлений такого рода побочного
действия относятся, например, гипертензивные
реакции, вызываемые применением
резерпина на фоне действия
ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида
и др.), аритмогенный эффект адреналина
при фторотановом наркозе и др. В ряде
случаев побочное действие может быть
следствием неблагоприятного взаимодействия
лекарств с биологически активными ингредиентами
пищи. Так, употребление продуктов (сыра,
пива и др.), богатых тирамином, при терапии
ингибиторами моноаминоксидазы приводит
к повышению АД вплоть до развития криза.
Побочные эффекты,
возникающие вследствие аллергии
на лекарственные средства или
продукты их метаболизма в
организме, отличаются от побочных
эффектов неаллергической природы
рядом особенностей. Прежде всего
аллергические реакции развиваются в
ответ на повторные введения препаратов
и независимо от величины их доз, тогда
как побочные эффекты неаллергического
происхождения могут возникать при первом
же введении лекарственного средства,
а выраженность таких побочных эффектов
возрастает с увеличением доз препарата.
Кроме того, аллергические реакции повторяются
при последующих введениях вызвавшего
сенсибилизацию организма препарата,
а признаки этих реакций
проявляются в виде аллергических
эквивалентов (сыпь, сывороточная реакция,
анафилаксия и др.), не входящих в
спектр фармакологической активности
лекарственных средств. В формировании
аллергических реакций на лекарства,
также как и на прочие аллергены,
участвуют иммунные механизмы. Многие
лекарственные средства сами по себе
не являются антигенами, но они приобретают
свойства антигенов, образуя на основе
ковалентных связей комплексы с
эндогенными макромолекулами-носителями
(например, с белками). Т.о., молекулы
лекарственных веществ чаще всего являются
гаптенами. В качестве гаптена может выступать
не только само лекарственное вещество,
но и его метаболиты. Например, метаболиты
пенициллина способны связываться с молекулами
пептидов или протеинов с образованием
полных антигенов. Лекарственная аллергия
протекает в виде реакций немедленного
или замедленного типа; клинические проявления
зависят от механизма ее развития. При
реакциях немедленного типа циркулирующий
в крови антиген (лекарство или комплекс
его с белком) может взаимодействовать
с антителами типа lgE, фиксированными на
мембране лаброцитов (тучных клеток) или
базофилов. Эти реакции могут быть либо
генерализованными и проявляться в форме
анафилактического шока, либо локализованными
(в месте взаимодействия аллергена и lgE)
и протекать в виде острой крапивницы,
ангионевротического отека, бронхоспазма,
желудочно-кишечной аллергии с рвотой,
болями в животе, диареей. Такого рода
проявления лекарственной аллергии клинически
невозможно отдифференцировать от анафилактоидной
реакции, которая обычно имеет такую же
симптоматику (бронхоспазм, крапивница
и др.) и возникает после применения лекарственных
средств, способных высвобождать гистамин,
и другие медиаторы аллергических реакций
из тучных клеток. Такими свойствами обладают
кодеин, морфин, декстран, полимиксина
В сульфат, тубокурарин, гамма-глобулин,
ацетилсалициловая кислота и др.
Сывороточная реакция
как проявление лекарственной аллергии
развивается вследствие повреждений,
вызываемых циркулирующими в крови
иммунными комплексами антигена
с антителом, главным образом
типа lgG, реже lgM, а иногда типа lgE, которые
откладываются в эндотелии мелких кровеносных
сосудов. Клинически реакция проявляется
лихорадкой, иногда генерализованной
лимфаденопатией, воспалением суставов,
кожными сыпями и альбуминурией. Иногда
на этом фоне появляются признаки анафилактической
реакции (бронхоспазм, уртикарии, отек).
Описанный выше механизм лежит в основе
развития ряда других побочных эффектов
аллергической природы — гломерулонефрита,
перикардита, миокардита, менингита, менингоэнцефалита,
периферических невритов и миелита. Подобные
реакции могут вызывать препараты пенициллина,
а также стрептомицин, ПАСК, сульфаниламиды.