Контрольная работа по дисциплине "Сестринское дело"

4.2 Способы введения лекарственных средств

В зависимости от агрегатного  состояния выделяют твердые лекарственные  формы (таблетки, драже, капсулы, порошки  и др.), мягкие (свечи, мази и др.), жидкие (растворы, настойки, отвары) и газообразные (аэрозоли).

Вводить лекарственные средства можно через пищеварительный  тракт (энтерально) или минуя его (парентерально) в виде инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных), нанесения их на кожу или слизистые оболочки, ингаляции и некоторых других методов (вагинальное, уретральное введение и т. д.).

Однако на практике под  парентеральным введением лекарственных  средств понимают нередко лишь их применение с помощью инъекций или  вливаний, тогда как накожный, ингаляционный  и другие способы неинъекционного парентерального введения лекарств рассматривают самостоятельно.

При выборе способа применения лекарственных средств учитывают  необходимость быстрого или медленного получения эффекта, состояние органов  и систем организма (в частности, пищеварительного тракта при энтеральном способе введения), показания к общему или местному их применению.

В качестве наружных средств применяют различные мази, пасты, эмульсии, порошки, болтушки, присыпки. При этом чаще всего рассчитывают на местное действие препаратов, поскольку через кожу могут активно всасываться лишь вещества, растворимые в липидах. Одним из вариантов наружного применения лекарственных средств является закапывание в субконъюнктивальный мешок, нос, наружный слуховой проход.

В ухо капли вводят пипеткой или чайной ложечкой, предварительно подогрев средство до температуры тела, в положении больного лежа, после  чего пациент остается в этой позе в течение 10–15 мин. Капли в нос (по 5–6 в каждый носовой ход) вводят при запрокинутой назад голове больного.

Если необходимо ввести порошок  через слизистую оболочку носа, больной  втягивает его в нос струей вдыхаемого воздуха.

Введение лекарственных  средств с помощью их вдыхания носит название ингаляции. Чаще всего ингаляции применяют при различных воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (фарингитах, бронхитах и др.), а также для местной анестезии (обезболивания) слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Ингаляции бывают сухими, влажными, паровыми и масляными. Их проводят с помощью специальных аппаратов или карманных ингаляторов.

Энтеральный способ введения лекарственных средств является наиболее удобным, хотя он имеет и определенные недостатки, в частности возможность разрушения в желудке, а затем и в печени, что затрудняет количественный учет всосавшегося препарата, а также способность неблагоприятного действия на слизистую оболочку желудка и кишечника. При пероральном (через рот) введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Большинство препаратов рекомендуют принимать за Ѕ-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались пищеварительными соками и больше всасывались в пищеварительном тракте. Некоторые препараты (например, ферменты поджелудочной железы) целесообразно назначать во время приема пищи, другие (ацетилсалициловую кислоту, индометацин, преднизолон), неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудка, принимают после еды.

Практикуется также сублингвальное (под язык) введение лекарственных средств, которые быстро всасываются в полости рта и не разрушаются в печени. Так принимают нитроглицерин, валидол, метилтестостерон.

В ряде случаев прибегают  к ректальному (через прямую кишку) введению лекарственных средств. При  таком способе введения лекарственные средства не испытывают разрушающего действия на них желудочного сока, кишечной микрофлоры и пищеварительных ферментов, всасываются в системе геморроидальных вен, не попадая в портальный кровоток, и минуют, таким образом, печень. Этот способ применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение лекарственных средств (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка) или, когда необходимо местное действие препарата (при геморрое, трещине анального отверстия и др.). Для введения лекарственных средств через прямую кишку используют микроклизмы или ректальные свечи (суппозитории). Справочник медицинской сестры Виктор Александрович Барановский

Выведение, или экскреция (от лат. excretium - отделение, выделение) - совокупность физиологических процессов, направленных на освобождение организма от конечных продуктов метаболизма, лекарственных средств из организма осуществляется различными органами - почками, печенью, ЖКТ, легкими, потовыми, слезными и слюнными железами. У кормящих матерей экскреция осуществляется в том числе и молочными железами.

Экскреция лекарственных  средств почками

Почки являются основным органом  экскреции лекарственных средств  и их метаболитов. В основе почечной экскреции лежат три физиологических  механизма: клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и канальцевая реабсорбция.

Клубочковая фильтрация

Представляет собой процесс  пассивной диффузии лекарственных  средств, проходящий по градиенту концентрации в клубочках нефрона почки. Таким  образом, экскретируются ЛС с молекулярной массой не более 5 000 Д, не связанные с белками плазмы крови.

Капилляры клубочков почки  имеют особую пористую структуру: общая  поверхность пор в них составляет 4 - 10 % всей поверхности, тогда как  общая поверхность пор в капиллярах других органов, например скелетной мускулатуры, не превышает 0,1 % их общей поверхности.

Следует подчеркнуть, что  скорость и полнота клубочковой  фильтрации во многом зависят от состояния  микроциркуляторного русла нефрона. В тех случаях, когда микроциркуляция  в нефроне нарушена (шок, коллапс, синдром длительного сдавления  и т.д.), клубочковая фильтрация существенно  падaeт.

Канальцевая, или активная, секреция лекарственных средств

В отличие от клубочковой  фильтрации канальцевая секреция представляет собой активный энергозависимый процесс, происходящий против градиента концентрации с помощью специальных ферментных систем. Активная секреция лекарственных средств происходит преимущественно в проксимальных (начальных) отделах канальцев нефрона.

Путем активной секреции из организма выделяются ионизированные ЛС, в том числе связанные с  белками плазмы крови. Так как  процесс активной фильтрации является энергозависимым, то в случае нарушения  процессов энергетического обмена в ткани почек (интоксикация, гипоксия, ишемия и т.д.) он может быть существенно  нарушен.

Канальцевая реабсорбция

Этот процесс происходит в дистальных (конечных) отделах  извитых канальцев нефрона посредством  как механизма простой диффузии, т.е. по градиенту концентрации, так  и активного транспорта, т.е. против градиента концентрации. Путем активного  транспорта реабсорбируются в кровь аминокислоты, глюкоза, аскорбиновая кислота.

Необходимо отметить, что  реабсорбция лекарственных средств, являющихся слабой кислотой или слабым основанием, во многом определяется уровнем рН среды по обе стороны эпителиальных клеток почечных канальцев. Известно, что на всем протяжении почечных канальцев происходит постепенное подкисление мочи и, следовательно, максимальную кислотность моча приобретает в их дистальных участках. Лекарственные средства, являющиеся слабой кислотой, менее ионизированы и, как следствие этого, более липофильны и легко реабсорбируются из профильтрованной мочи в кровь, тогда как ЛС, являющиеся слабым основанием, напротив, оставаясь более полярными, т. е. менее липофильными, теряют способность проникать через клеточную мембрану канальцев и выделяются с мочой.

Изменение скорости реабсорбции лекарственных средств в зависимости от рН мочи может играть существенную роль в развитии их токсических эффектов, поэтому изменение рН мочи при их передозировке является одним из способов борьбы с интоксикацией.

Например, при передозировке  нестероидного противовоспалительного ЛС - ацетилсалициловой кислоты - моча закисляется, вследствие чего молекулы ацетилсалициловой кислоты становятся более липофильными и легко реабсорбируются в кровь, т. е. их экскреция с мочой уменьшается. В этом случае защелачивание мочи, например, путем назначения пациенту гидрокарбоната натрия приводит к тому, что молекулы ацетилсалициловой кислоты становятся более полярными и, следовательно, менее липофильными и, соответственно, хуже реабсорбируются и более интенсивно выделяются с мочой. Показано, что при защелачивании мочи экскреция лекарств, являющихся слабой кислотой, увеличивается в 5- 10 раз.

Конечная скорость выведения  лекарственных средств и/или их метаболитов с мочой определяется соотношением всех трех выше описанных  процессов.

Экскреция лекарственных  средств печенью

Полярные ЛС с молекулярной массой более 300 Да могут выводиться из организма с желчью посредством пассивной диффузии через клеточную мембрану гепатоцитов. Помимо этого, некоторые ЛС могут экскретироваться в желчь посредством активного транспорта. Таким образом, проникают в желчь ЛС, связанные с белками плазмы крови.

Попав вместе с желчью в  просвет кишечника, часть ЛС выделяется из организма с каловыми массами, а другая часть в результате деконъюгации под воздействием ферментов кишечника реабсорбируется в плазму крови. Этот феномен носит название печеночно-кишечной, или энтерогепатической, рециркуляции ЛС.

Способность печени экскретировать лекарства с желчью используют в клинике при лечении местных воспалительных заболеваний желчевыводящих путей.

Например, для консервативного  лечения холецистита пациенту назначают  антибиотики, экскретирующиеся печенью в неизмененном виде (тетрациклин, эритромицин и др.), что влечет за собой резкое увеличение их концентрации в желчи и, следовательно, реализацию их местного противомикробного действия.

Экскреция лекарственных  средств легкими

Через легкие из организма  в основном экскретируются газообразные ЛС (например, для ингаляционного наркоза) и этиловый спирт. Экскреция этилового спирта легкими имеет большое практическое значение, так как содержание его в выдыхаемом воздухе прямо пропорционально его концентрации в плазме крови: анализ концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе широко используют для диагностики алкогольного опьянения, например, у водителей автотранспорта.

Лекарственные средства могут  также выделяться из организма с  потом, слезной жидкостью, слюной, но с практической точки зрения эти  пути экскреции существенного значения не имеют.

Особое место занимает экскреция лекарственных средств  с молоком кормящей матери. Это  обусловлено тем, что экскретируемые в молоко ЛС, попав в организм ребенка, могут оказать на него различные, в том числе и повреждающие, воздействия (см. Т. 1, с. 102).

Как уже было отмечено, элиминация лекарственных средств из организма  включает в себя два взаимосвязанных  процесса - биотрансформацию и экскрецию лекарственных средств.

Для количественной характеристики скорости элиминации ЛС используют достаточно большое число показателей: общий клиренс (С1_Т) - объем плазмы крови, полностью освободившейся от препарата за единицу времени;почечный клиренс (C1_R), характеризующий скорость выведения лекарственных средств почками; печеночный клиренс (С1_Н) и т.д. Однако с практической точки зрения для оценки скорости выведения лекарственных средств из организма удобнее использовать такой параметр, как период полувыведения - Т ¹/₂, который отражает время, необходимое для снижения концентрации лекарственных средств в плазме крови на 50 %, тем более, что значение показателя Т¹/₂ позволяет с достаточно высокой точностью определить кратность (режим) приема лекарственных средств.

Известно, что за один период Т¹/₂ из организма выводится 50 %, за два периода - 75, за три периода - до 87,5, за четыре периода - до 94 % ЛС.

Также доказано, что ЛС не будет накапливаться в организме, если интервал между его приемами в 1,5 раза превышает период полувыведения.

Таким образом, для поддержания  равновесной концентрации лекарственных  средств в плазме, т. е. для определения  режима дозирования, при котором  оно будет с одинаковой скоростью  поступать и выводиться из организма, рационально использовать показатель Т ¹/₂.

Например, если период полувыведения  препарата равен 4 ч (Т ¹/₂ ≥ 4 ч), его следует назначать не менее 4 раз в сутки, если период полувыведения колеблется в пределах 4 -8 ч, этот препарат следует принимать 3 раза в сутки, если период полувыведения колеблется в пределах 8 - 12 ч, то препарат следует принимать 2 раза в сутки и т.д.

Следует помнить о том, что равновесная концентрация лекарственных  средств в плазме крови в случае правильного режима его применения достигается обычно за время, равное 5 - 7 периодам его полувыведения.

Необходимо также отметить, что подбор кратности (частоты) приема лекарства на основании показателя Т ¹/₂ не приемлем для специальных пролонгированных лекарственных форм, например нитратов длительного действия, так как длительное поддержание концентрации этих препаратов в плазме крови определяется не периодом их полувыведения, а продолжительностью их замедленного высвобождения из лекарственной формы и последующего поступления в кровь. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты: руководство / Под ред. В.Г. Кукеса. - 2009. - 432 с

4.5 Учет, хранение сильнодействующих, особо ядовитых и наркотических лекарственных препаратов

Проверяя назначения, сделанные  врачом в истории болезни, палатная медицинская сестра ежедневно составляет заявки на необходимые лекарственные  препараты и подает их старшей  медицинской сестре отделения. На основании  этих заявок старшая медсестра выписывает требования, которые заверяются заведующим отделением и направляются в аптеку. После получения из аптеки лекарственных  препаратов старшая медсестра, перед  тем как передать их на медицинские  посты, тщательно проверяет соответствие лекарственных средств выписанным требованиям, наличие этикетки с  указанием названия препарата и  его дозы, дату изготовления.

Хранят лекарственные  препараты в специальных шкафах, запирающихся на ключ. При раздаче  лекарств чаще всего пользуются лотками, разделенными на ячейки соответственно общему числу больных. Над каждой ячейкой написана фамилия больного. Перед общей раздачей палатная медицинская  сестра производит раскладку лекарств в каждую ячейку, постоянно сверяясь с тетрадью врачебных назначений, а затем разносит их по палатам.