Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

4. Поздняя госпитализация  в стационар при средних и  тяжёлых вариантах течения заболевания.

5. Поздняя и неадекватная  респираторная поддержка. 

6. Антибактериальные  лекарственные средства, противопоказанные  при беременности: тетрациклины, доксициклин,  фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды.

7. Нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса).

8. Длительное применение  нестероидных противовоспалительных  средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

 

 

 

 

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Акушерская тактика  при гриппе определяется несколькими  аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При  тяжёлом и среднетяжёлом течении  заболевания до 12 нед гестации в  связи с высоким риском перинатальных  осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется  при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей  женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной) анестезии.

Опыт лечения тяжёлых  вирусных инфекций при беременности показывает, что прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отёка легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путём операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике акушерского кровотечения (утеротоники, поэтапный хирургический гемостаз, компрессионный шов, УБТ).

Всем пациенткам независимо от срока беременности необходима профилактика кровотечения. В послеродовом (послеабортном) периоде следует назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех остальных  случаях вопрос о времени и  методе родоразрешения решает индивидуально консилиум врачей.

 

 

 

 

 

 

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ  БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЁСШИХ ГРИПП 

• Нормальная температура  тела в течение 3 дней.

• Отсутствие симптомов  поражения дыхательных путей.

• Восстановление нарушенных лабораторных показателей.

• Отсутствие акушерских осложнений беременности, послеродового  периода.

Особые указания: после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры тела.

В послеродовом периоде, если нет выраженной интоксикации, возможно грудное вскармливание при соблюдении правил общей гигиены, ношении медицинской маски.

ПРОФИЛАКТИКА  ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ 

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ  МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

• «Этикет кашля» —  прикрывать нос и рот салфеткой  во время кашля или чихания. После использования выбрасывать салфетку в мусор.

• Часто мыть руки с  мылом и водой, особенно после  того, как пациентка чихнула или  покашляла.

• Использовать спиртсодержащие  средства для мытья рук.

• Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий.

• Избегать касаний глаз, носа, рта.

• Ограничивать контакты с другими людьми, если у пациентки  выявлены гриппоподобные симптомы. Во избежание заражения следует  держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих.

• Немедленно обращаться за медпомощью при появлении симптомов гриппа.

 

 

 

 

 

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Пациентки во II и III триместрах беременности должны участвовать в  государственных программах вакцинации против гриппа. В этих случаях должны применяться вакцины, безопасные в период гестации. Вакцинацию от «сезонных» форм гриппа следует включить в программу предгравидарной подготовки супружеских пар.

Профилактический эффект большинства традиционных средств  подтверждён доказательной медициной, однако применение иммуноглобулинов не возбраняется.

Возможно использование  интерферона α-2b (эффективность препарата при гриппе окончательно не установлена, адекватные сравнительные клинические исследования не проводились). Гриппферон применяют интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешён к применению в течение всего периода беременности).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после  контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. CDC. Pregnant women and novel influenza A (H1N1) virus: considerations for clinicians.- june 30, 2009. URL http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant_guidance.htm (дата обращения: 24.11.2009).

2. CDC. Updated interim recommendations for obstetric health care providers related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. - october 23, 2009. URL http://www.flu.gov/professional/hospital/ pregnant_antiviral_ message.htm (дата обращения: 24.11.2009).

3. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva, WHO, 2009. URL http://www.who.int/making_pregnancy_safer/ documents/9241545879/en/index.html) (дата обращения: 13.11.2009).

4. Акушерство. Национальное  руководство. — Москва, 2007. — 1200 с. 

5. Белокриницкая Т.Е., Чарторижская Н.Н., Казанцева Е.В., Фролова Н.И. Фетоплацентарная недостаточность. — Чита, 2009. — 192 с.

6. Грицан А.И., Грицан Г.В., Колесниченко  А.П., Цхай В.Б. и др. Опыт проведения  интенсивной терапии у беременных  с тяжёлыми формами гриппа, вызванного  вирусом А (Н1N1) // Российский вестник  акушера-гинеколога. — 2010. — №6. — С. 32–37.

7. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции  от 3 ноября 2009 г.). «Временные методические  рекомендации «Схемы лечения  и профилактики гриппа, вызванного  вирусом типа А/H1N1». 

8. Информационное письмо Минздравсоцразвития России «Грипп А /H1N1/ и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия» от 28.11.2009. № 24-5/10/2-9533.

9. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин  Г.С. Искусственная и вспомогательная  вентиляция лёгких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.

10. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной  поддержки. — СПб, 2006. — 220 с. 

11. Нозокомиальная пневмония у  взрослых. Российские национальные  рекомендации. — М., 2009. — 90 с. 

12. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Страчунского Л.С. , Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.

13. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова  П.Р., Антонов А.Г. и др. Рациональная  фармакотерапия в акушерстве  и гинекологии: руководство для практикующих врачей./Под общ. ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. — М.: Литтерра, 2005. — 1152 с.

14. Регистр лекарственных средств  России. — 2008 г. 

15. Рекомендации главного внештатного  специалиста по инфекционным  болезням МЗ и СР РФ В.В.  Малеева по результатам работы в ЛПУ Забайкальского края от 4.11.2009.

16. Стандарт медицинской помощи  больным с пневмонией. Утверждён  Приказом МЗ Забайкальского Края. — 2009. — 4 с. 

17. Шехтман М.М. Руководство по  экстрагенитальной патологии у  беременных. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.

18. Энтеральное питание в лечении  хирургических и терапевтических  больных. Методические рекомендации, утв. МЗ РФ №6530-РХ 08.12.2006/ Арутюнов  Г.П., Бугров А.В., Борисов А.Ю., Гмашинский  И.В. и др. — М., 32 с