Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся  коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей  и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

Возбудитель гриппа —  РНК-содержащий вирус. Известны три  серологических варианта (серовара) вирусов  гриппа — A, B и C. Наиболее характерной  особенностью вируса гриппа является уникальная изменчивость его поверхностных  антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы.

Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A: возникновение  пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно  изменёнными антигенами. В периоды  между пандемиями незначительно  изменённые варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания. Один из наиболее опасных в наши дни — вирус свиного гриппа. Он образовался из человеческого вируса типа A (подтип H1N1) и из нескольких штаммов вируса, обычно распространённых только у свиней. Он более контагиозен, чем другие штаммы. Коэффициент инфицирования составляет 22–33% (для сравнения: 5–15% для сезонного гриппа). Данный штамм унаследовал несколько участков генотипа от вируса гриппа A 1918 г. («испанки»), поэтому пожилые люди, которые могли встречаться с предыдущими формами вируса, возможно, имеют определённую степень иммунитета к новому штамму. Для молодых людей свиной грипп высоко контагиозен.

Темпы роста заболеваемости свиным гриппом очень высоки. До 15% случаев  сопровождаются осложнениями, около 0,1% случаев заболевания заканчивается  смертью пациентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

Источник инфекции —  больной. По механизму передачи грипп  — воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании  вируса на слизистые оболочки дыхательных  путей. Он внедряется в цилиндрический эпителий и альвеолярные клетки, где  находит наиболее благоприятные условия для развития. В этот период возбудитель обнаруживается в крови. Клинической манифестации заболевания предшествует фаза скрытого взаимодействия вируса с восприимчивой клеткой, в которой происходит репродукция и накопление вирионов. Вследствие существенных нарушений метаболизма инфицированные клетки гибнут. При этом высвобождаются вирусные частицы и неспецифические токсические вещества (биогенные амины — гистамин, серотонин, ацетилхолин, а также кинины, аутоаллергены и др.). Вирусы частично выбрасываются во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Часть их внедряется в здоровые клетки, но значительное количество проникает в кровь. Вирусемия и выброс большого количества токсинов приводят к развитию синдрома интоксикации. В результате воздействия токсинов на чувствительные рецепторы мозговых оболочек, сосудов коры и промежуточного мозга, а также при расстройстве церебральной гемодинамики возникают головная боль, головокружение, общая слабость. Раздражение области гипоталамуса ведёт к развитию функциональных сдвигов в обмене веществ, гормональном спектре крови, активности медиаторов и ферментов. Непосредственное и рефлекторное влияние вируса и токсических продуктов на центральную нервную систему влечёт за собой изменение проницаемости капилляров, это нарушает обменные процессы, образование и отток спинномозговой жидкости, микроциркуляцию и гемодинамику в целом. В настоящее время факт вирусемии, токсемии и значение этих симптомов в патогенезе гриппа не вызывают сомнений.

Вирус не только находится в крови и разносится ею в различные органы и ткани (в головной мозг, почки, печень), приводя к воспалительным реакциям. Тяжесть поражения зависит как от особенностей возбудителя, так и от исходного состояния макроорганизма, его нервной системы, общей резистентности, наличия или отсутствия сенсибилизации, очагов хронической инфекции.

Проникновение и первичная  фиксация вируса гриппа в верхних  дыхательных путях и альвеолах  обусловливают постоянное развитие катаральных изменений. Вторичная  бактериальная микрофлора существенно влияет на развитие и течение заболевания, вызывая поражения дыхательных путей и околоносовых пазух, а также почек.

 

 

 

 

 

 

РИСК, СВЯЗАННЫЙ  С ГРИППОМ, ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

По мере прогрессирования беременности в организме матери усиливается иммуносупрессия, препятствующая отторжению плода, уменьшается общий объём лёгких, их дыхательная экскурсия. К концу I триместра гестации развивается компенсированный респираторный алкалоз. В III триместре из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление рёберно-диафрагмального синуса, в связи с чем у 50% беременных развивается одышка, и эта группа пациенток более восприимчива к респираторным инфекциям. Повышается предрасположенность к развитию лёгочных осложнений и генерализованных инфекций. При пневмонии в респираторной поддержке нуждаются 20% беременных.

После родов или в  постабортный период на восстановление активности иммунной системы, функций  дыхательной и сердечно-сосудистой системы уходит не менее 2 нед. В связи  с этим пациенток после окончания беременности также следует отнести к группе повышенного риска осложнений гриппа.

Беременные  относятся к группе высокого риска  заболевания гриппом и развития его серьёзных осложнений. Это  касается и свиного гриппа A (H1N1), и сезонных форм. У таких пациенток заболевание протекает тяжелее и сопровождается высокой частотой осложнений (вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и др.). Грипп у беременных требует госпитализации в 4–5 раз чаще, чем у других пациентов.

Анализ данных 209 случаев  гриппа, потребовавших госпитализации пациенток в отделения интенсивной  терапии в связи с вирусной инфекцией H1N1 в Австралии и Новой  Зеландии, показал, что при беременности сроком более 20 нед риск тяжёлого течения пандемического гриппа возрастает в 13 раз по сравнению с другими пациентами. Ни одна из женщин, учтённых в исследовании, не была привита от «сезонных» штаммов гриппа, несмотря на действующие рекомендации. У 68,7% беременных с тяжёлым течением гриппа возникла необходимость в искусственной вентиляции лёгких. 11% матерей и 12% детей погибли. Кроме того, в научной литературе есть указания на то, что тяжёлый грипп в I триместре беременности может повышать риск уродств плода. Некоторыми исследователями выявлено учащение дефектов нервной трубки, пороков сердца. Однако информация о том, что риск существенно снижается при использовании антипиретиков (парацетамола), позволяет предположить, что зачастую нарушение развития плода может быть обусловлено не столько непосредственным действием вируса, сколько эффектом гипертермии.

Помимо беременных и  детей к группе риска тяжёлого течения гриппа и развития осложнений относятся больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями. Риск возрастает с увеличением количества неблагоприятных факторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  ГРИППА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В недавних исследованиях  эпидемических вспышек инфекций, обусловленных вирусом гриппа, начальные клинические проявления у беременных включали в себя: лихорадку (97%), кашель (94%), ринорею (59%), катаральные явления (50%), головную боль (47%), поверхностное дыхание (41%), миалгии (35%), тошноту (18%), диарею (12%) и конъюнктивит (9%). Эти же симптомы выявлялись и у остальных пациентов. Иногда грипп, и в том числе вызванный вирусом A (H1N1), сопровождается только нарушениями функции дыхательной системы. В ряде случаев лихорадка появляется лишь при развитии осложнений.

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЁЛЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА

В первые дни заболевания  больные жалуются на интенсивную  головную и ретробульбарную боль, фотофобию. Интенсивность проявлений нарастает при движении глазных  яблок. Нередко центральная нервная система также вовлекается в патологический процесс: возникает клиническая картина асептического менингита, энцефалита или синдрома Гийена–Барре (острая демиелинизационная полинейропатия). К неврологической симптоматике при осложнённом течении гриппа могут присоединяться признаки миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, тогда как истинный миозит встречается крайне редко. Боль локализуется обычно в ногах и поясничной области. У таких пациентов необходимо исследовать сыворотку крови на креатининфосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия служит биохимическим маркером рабдомиолиза и может привести к присоединению почечной недостаточности.

Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа.

Выделяют три формы  пневмонии, осложняющей грипп: первичная  вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.

Первичная вирусная пневмония развивается на 1–3-и сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. Группа риска для развития первичных гриппозных пневмоний: больные с интеркуррентными сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные, дети. Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 ч больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. На момент госпитализации чаще всего манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушиваются крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы лёгких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, но значительно выражено тахипноэ. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. При первичной вирусной пневмонии рентгенологические данные могут быть достаточно скудны — усиление лёгочного рисунка. В разгар заболевания выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких, что может симулировать картину кардиогенного отёка лёгких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония развивается к концу первой недели от начала заболевания гриппом. При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы лёгких может составлять до 4 сут, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки. В большинстве случаев кашель продуктивный с гнойной или кровянистой мокротой, сопровождается потрясающими ознобами и плевральной болью. Как правило, к моменту госпитализации налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном обследовании обнаруживают разнообразную картину. Большинство больных имеют признаки локальных воспалительных изменений с вовлечением в процесс доли или нескольких долей лёгких, эту картину дополняют признаки массивного поражения паренхимы лёгких (диффузные сухие инспираторные жужжащие хрипы и свистящие инспираторные и экспираторные хрипы). Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков локальной лёгочной инфильтрации. Рентгенографическая картина лёгких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной лёгочной инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором оказывается пневмококк либо Staphylococcus aureus; встречаются атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная  пневмония развивается на второй неделе от начала заболевания гриппом. Это наиболее частое осложнение, возникает вследствие повреждения вирусом цилиарного эпителия, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения нейтрализации бактерий полиморфноядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Примерно в 2/3 случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа. Физикальное исследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, эти данные подтверждаются рентгенографией. Наиболее часто бактериальным возбудителем при данной форме пневмонии бывает пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, ещё реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных с бактериальной (третичной) пневмонией нет признаков серьёзной вирусной инвазии в паренхиму лёгких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Среди других возможных  осложнений гриппа фигурируют инфекционно-аллергический  миокардит, перикардит. Минувшие эпидемии и пандемии гриппа в постэпидемическом периоде сопровождались ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом.

 

 

 

ДИАГНОСТИКА ГРИППА

Распознать грипп в  период эпидемий несложно. В межэпидемическое время его диагностика нередко затруднена, и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Сходство проявления синдрома общей интоксикации при многих инфекционных болезнях составляет основную трудность в дифференциальной диагностике гриппа. Необходимо помнить о других острых респираторных заболеваниях, тонзиллите, пищевых бактериальных инфекциях, о возможности инфицирования корью и о прочих инфекционных болезнях.

Обследуют беременных по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями. Необходимость проведения рентгенографии лёгких, а также кратность этого исследования должен определять консилиум врачей.

Всем беременным при  подозрении на грипп необходимо взять  мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.

Критериями тяжести заболевания  служат выраженность общего интоксикационного  синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная  недостаточность, первичная и вторичная  пневмония. Для тяжёлой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 ч), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМЫ  ГРИППА

1. Факт ОРВИ, в среднем 3–8-е  сутки от момента заболевания. 

2. Одышка при нагрузке и/или в покое (может отсутствовать).

3. Затруднённое дыхание, чувство  нехватки воздуха (почти всегда).

4. Цианоз и/или акроцианоз.

5. Окрашенная мокрота. 

6. Боль в груди. 

7. Изменение психики. 

8. Высокая температура (не обязательно,  иногда — низкая).

9. Пониженное или нестабильное (подъёмы и спады) артериальное  давление.

10. Низкая (ниже 95%) сатурация крови  кислородом (100% случаев).

11. Лейкопения (в 80% случаев).

12. Повышение АСТ (в 90% случаев).

13. Тромбоцитопения (в 95% случаев).

 

 

 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Всем беременным с  пневмонией необходимо непрерывно контролировать сатурацию (насыщенность крови кислородом).