Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется  УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис).

Необходимо динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом. В течение всего периода лечения  следует контролировать состояние  фетоплацентарного комплекса.

• После 28 нед гестации — ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.

• УЗИ-фетометрия 1 раз  в 5 дней.

• УЗИ-допплерография —  при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей  УЗИ, КТГ

• Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.

• При многоводии, маловодии  УЗИ фетоплацентарного комплекса  показано 1 раз в 3 дня.

• КТГ с компьютерным анализом — по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).

• При ухудшении показателей в динамике следует собрать экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

 

 

 

 

КРИТЕРИИ ТЯЖЁЛОЙ  ПНЕВМОНИИ 

• Одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем.

• Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы).

• Дискоординация грудного и брюшного дыхания.

• Цианоз.

• Психомоторное возбуждение, расстройства сознания.

• Гипотензия (систолическое  АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.).

• Лейкопения <4,0х109/л (достаточно специфично для вирусной пневмонии).

• Лейкоцитоз более 25х109/л (как правило, при присоединении  бактериальной инфекции).

• Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркер поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью).

• Гипоксемия (SрО2 <90%, РО2 <60 мм рт.ст.).

• Анемия (гемоглобин <90 г/л, гематокрит <30%).

• Двух- или многодолевое поражение лёгких.

• Маркёры ДВС-синдрома.

В ряде случаев наблюдается несоответствие (отставание) клинической картины и степени выраженности гипоксемии. Поэтому даже при относительно стабильном состоянии пациентов, но с рентгенологическими и лабораторными начальными изменениями кислотно-щелочного состояния в артериальной крови и SpO2 всех беременных, рожениц и родильниц необходимо переводить в отделение интенсивной терапии. Решение о необходимости рентгенографии лёгких в двух проекциях при беременности принимает консилиум в составе не менее двух врачей. Как правило, показаниями считаются:

• тяжёлое течение  заболевания;

• подозрение на пневмонию  или отёк лёгких;

• нарастающая дыхательная  недостаточность;

• неэффективность проводимой терапии.

 

 

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Грипп, тяжёлое течение. Вирусно-бактериальная пневмония. Подострая фетоплацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода.

 

 

 

 

 

 

 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ  В ОТНОШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ

Для эффективного купирования  любого эпидемического процесса, снижения смертности и числа осложнений огромную роль играют грамотные организационные мероприятия. В отношении гриппа при беременности мы считаем особенно важными следующие действия.

1. Определить ответственных  главных специалистов (города, области,  края), организующих оказание неотложной помощи беременным женщинам с вирусной пневмонией: акушер-гинеколог, эпидемиолог, инфекционист, терапевт-пульмонолог, анестезиолог-реаниматолог. В период эпидемии сформировать выездные бригады для оказания консультативной или практической помощи и транспортировки пациенток на следующий этап согласно установленному маршруту.

2. При пандемии выделить  профильный стационар в масштабах  города и области (не отделение  инфекционной больницы!) для госпитализации  беременных с гриппом. 

3. В отношении беременных с гриппом применять принцип — всех с клинической картиной пневмонии или другими осложнёнными формами течения гриппа госпитализировать в специально выделенные стационары!

4. Организовать в выделенном  стационаре отделение анестезиологии и реанимации, предназначенное для оказания помощи только данному контингенту больных: беременным с тяжёлыми осложнёнными формами гриппа. Показанием для госпитализации беременных и родильниц в ОРИТ следует считать начальные (минимальные!) проявления острой дыхательной недостаточности. В этом отделении должны быть сконцентрированы как анестезиологи-реаниматологи, владеющие современными методами респираторной терапии (ИВЛ) и интенсивной терапии септического шока, так и материальное оснащение. В первую очередь речь идёт о современных респираторах, позволяющих проводить ИВЛ пациенткам с тяжёлыми формами острого повреждения лёгких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В этих же отделениях анестезиологии и реанимации должен быть сконцентрирован медикаментозный резерв для лечения тяжёлой пневмонии, ОРДС.

5. Определить место  для неотложного родоразрешения  и оказания помощи новорождённым. 

6. При поступлении  в стационар беременной проводить  осмотр должны акушер-гинеколог,  терапевт (инфекционист) и анестезиолог-реаниматолог. На уровне приёмного покоя следует оценивать сатурацию кислорода портативным пульсоксиметром с дальнейшим суточным мониторингом при осложнённых формах гриппа для оценки тяжести дыхательных расстройств.

7. Разъяснить всем  сотрудникам первичного звена (скорая медицинская помощь, поликлиника, женская консультация) важность раннего назначения специфической противовирусной терапии (в течение 48 ч от начала заболевания).

8. Организовать 100% охват  всех беременных в период пандемии  гриппа: осмотры, разъяснение принципов индивидуальной профилактики гриппа, информирование о необходимости вызова врача на дом при первых признаках гриппа.

9. Проводить беременным, начиная с 13-недельного срока,  вакцинацию против гриппа в  рамках государственных программ, с использованием вакцин, безопасных в период гестации. Следует помнить, что вакцинация — важный фактор профилактики как самого заболевания и его осложнений, так и эпидемии в целом.

10. Включить в программу  предгравидарной подготовки супружеских пар вакцинацию от «сезонных» форм гриппа.

Чтобы система помощи беременным, поражённым гриппом, работала слаженно, необходимо разработать региональные регламенты и для организаторов  здравоохранения, и для участковых терапевтов.

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЛЁГКОЙ ФОРМОЙ ГРИППА

Лечение беременных с  лёгкими формами заболевания  осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и  акушера-гинеколога и включает симптоматическую терапию.

При неосложнённом  течении гриппа антибиотики не назначают!

 

 

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА

Выделяют две основные группы противогриппозных  препаратов с доказанной клинической  эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, озельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, циклоферон, неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины, так как их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях.

Блокаторы М2-каналов. Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется путём блокирования ионных М2-каналов вируса гриппа А, что нарушает его способность проникать внутрь клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым подавляется важнейшая стадия репликации вируса.

Амантадин и римантадин активны  только в отношении вируса гриппа А. Необходимо помнить, что в ряде стран очень высока доля тех циркулирующих  штаммов, которые резистентны к данной группе препаратов (до 60% в странах Азии, 90% — в США).

Амантадин и римантадин проходят через  плаценту. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. Описаны  аномалии развития сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло и др.) у новорождённых, матери которых использовали во время беременности амантадин. Выявлен эмбриотоксический эффект у экспериментальных животных, получавших римантадин. Применение препаратов данной группы при кормлении грудью не рекомендуется.

В связи с большим  числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, применение римантадина  и амантадина не рекомендовано у  беременных, больных гриппом.

В России используется отечественная  разработка — арбидол. По данным производителей, препарат эффективен против вирусов гриппа типа A и В, в том числе и римантадинрезистентных штаммов, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось. В схемы лечения гриппа у беременных арбидол не входит.

Ингибиторы  нейраминидазы. Нейраминидаза — один из основных ферментов репликации вирусов гриппа A и В. При её ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей. Кроме того, ингибиторы нейраминидазы снижают продукцию некоторых цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления вирусной инфекции.

Спектр активности занамивира и озельтамивира — вирусы гриппа A и В. Частота резистентности клинических  штаммов составляет 2%.

Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что ингибиторы нейраминидазы способны проникать через плаценту, выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается в случаях крайней необходимости.

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение  беременных следует начинать как  можно раньше, не дожидаясь результатов  лабораторных тестов.

Таблица 1. Препараты для  лечения гриппа во время беременности

Препарат	Лечение
Озельтамивир	1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжёлом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс до 10 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс до 10 дней

 

Другие специфические  противовирусные препараты следует назначать с учётом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

 

 

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ 

Инфузионная терапия  у беременных требует пристального контроля ОЦК и электролитов крови. Во избежание излишней гидратации лёгких в условиях их тяжёлого повреждения необходимо придерживаться ограничительной тактики инфузионной терапии, строго контролируя гидробаланс. Отрицательный гидробаланс, достигнутый в течение первых 3 сут терапии септического шока, предполагает хороший прогноз.

Стратегия гемодинамической поддержки при септическом шоке

Гемодинамическая поддержка  у больной с септическим шоком  обеспечивается сочетанием инфузионной  терапии (при необходимости и  трансфузионной) в сочетании с  вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: ЦВД=8–12 мм рт.ст. (при проведении ИВЛ — 12–15 мм рт.ст.), среднее АД ≥65 мм рт.ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — 30%. Введение препаратов осуществляется поэтапно: за 30 мин вливают либо 1000 мл кристаллоидов, либо 500 мл синтетических коллоидов. При неэффективности подключают норадреналин 2–20 мкг/мин или допамин 5–20 мкг/кг/мин, адреналин 1–10 мкг/мин, мезатон 4–300 мкг/мин, а при миокардиальной дисфункции — добутамин 20 мкг/кг/мин. При неэффективности далее показан гидрокортизон не более 300 мг или метилпреднизолон 20–40 мг.

Целевые параметры коррекции  волемического статуса: ЦВД не выше 12 мм рт.ст., среднее АД не ниже 65 мм рт.ст., сатурация смешанной венозной крови (SvcO2) не ниже 70%, почасовой диурез не менее 0,5 мл/кг массы тела, гемоглобин не ниже 70–90 г/л. Решение о трансфузии компонентов крови в виду высокого риска усугубления повреждения лёгких следует принимать с позиций критерия «риск/польза». Применение криоплазмы показано только при клинических проявлениях коагулопатии потребления: МНО и АЧТВ более чем 1,5 раза выше нормы, фибриноген менее 1 г/л. Трансфузия эритроцитов проводится при показателях гемоглобина менее 70 г/л. Переливание тромбоцитарной массы показано при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50 000 в мкл.

Адекватная респираторная  поддержка — важнейший и необходимый  компонент комплексной терапии. Она проводится тремя методами:

• ингаляция чистым медицинским  увлажнённым кислородом;

• неинвазивная вентиляция лёгких;

• инвазивная вентиляция лёгких.

Неэффективность проводимой респираторной поддержки  служит основанием для перехода от одного метода к другому.