Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных

Алгоритм действий:

• при снижении SpО2 до 94% следует начать респираторную терапию — ингаляцию увлажнённого кислорода через лицевую маску или назальную канюлю;

• интенсивность потока О2 варьирует от 4–6 до 10–15 л/мин;

• положение больной  — с приподнятым головным концом кровати на 30°;

• при неэффективности показана неинвазивная ИВЛ с СРАР (возможности неинвазивной вентиляции лёгких очень ограничены!).

 

 

 

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

Для неинвазивной респираторной  поддержки могут использоваться назальные маски, ороназальные маски (full face mask). Наиболее целесообразно использовать режим CPAP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5 до 10–12 см вод.ст. либо PSV.

Неинвазивная PSV проводится по следующей методике. Стартовая  величина положительного давления конца  выдоха устанавливается в положении 5 см вод.ст. Уровень поддерживающего давления (PS) подбирается индивидуально путём ступенчатого титрования с 8–10 см вод.ст. до достижения дыхательного объема (Vt), равного 6–8 мл/кг должной массы тела (ДМТ). Расчёт ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам:

ДМТ мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4);

ДМТ женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см – 152,4)].

Как правило, удовлетворительных показателей удаётся достичь  при величине PS=12–19 см вод.ст. и триггере — 1,5–2 см вод.ст. При необходимости РЕЕР может быть увеличено до 8 см вод.ст.

Концентрация кислорода  во вдыхаемой газовой смеси (FiO2), как при СРАР, так и при PSV, устанавливается  на минимальном уровне, обеспечивающем SaO2=93–95%.

Высокие уровни PEEP (>12 см вод.ст.) и/или PS (>20 см вод.ст.), несмотря на улучшение оксигенации, вызывают дискомфорт у больного, поэтому их применение всё же требует интубации трахеи.

При наличии соответствующего оборудования можно использовать режим BiPAP. При этом скорость потока должна быть не более 15 л/мин, а концентрация кислорода — 40–50%.

Неинвазивная респираторная  поддержка противопоказана в  следующих случаях:

• остановка дыхания  или парадоксальное дыхание;

• нестабильная гемодинамика;

• невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

• избыточная бронхиальная секреция;

• признаки нарушения  сознания или неспособность пациентки  к сотрудничеству с медицинским  персоналом;

• выраженное ожирение;

• обструкция верхних  дыхательных путей;

• дискомфорт от маски.

Терапия сурфактантом проводится при неэффективности правильно  проводимой респираторной поддержки.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО СУРФАКТАНТА 

До введения препарата  необходимо провести тщательную санацию  трахеобронхиального дерева. Лечение препаратом «Cурфактант-БЛ» предусматривает эндобронхиальное введение с помощью фибробронхоскопа или через катетер, устанавливаемый так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия трубки, но обязательно выше киля трахеи. При этом пациентку поворачивают на бок, затем на другой бок и повторяют процедуру. Во избежание преждевременной эвакуации препарата из бронха введение сурфактанта в противоположный бронх можно выполнять спустя 60–120 мин. Обязательно использование миорелаксантов.

Возможно введение экзогенного «Сурфактанта-БЛ» ингаляционно в виде аэрозоля с помощью альвеолярного небулайзера по 75 мг дважды в день в течение 2 дней. При этом 75 мг лиофилизированного порошка во флаконе разводят в 2,5 мл физиологического раствора. Полученную эмульсию разводят дополнительно физиологическим раствором до 5 мл, получается 1,5% эмульсия препарата. Нельзя использовать ультразвуковые модификации прибора (небулайзер или ингалятор), так как сурфактант разрушается при обработке эмульсии ультразвуком.

Не следует  использовать неинвазивную ИВЛ длительно, решение о переводе пациентки  на ИВЛ должно быть принято не позднее  чем через 6–12 ч отсутствия положительной  динамики.

Показания к инвазивной ИВЛ при пневмонии:

• неэффективность методов  неинвазивной ИВЛ;

• сохранение одышки или  тахипноэ более 30 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

• продолжающееся снижение PaO2 <80 мм рт.ст., несмотря на повышенную FiO2;

• прогрессирующее снижение PaCO2;

• PaO2/FiO2 <300 мм рт.ст.;

• снижение SpО2 <90% независимо от фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

Особенности проведения ИВЛ:

• положение больной  — с приподнятым на 30° головным концом кровати;

• показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5–8–10 см вод.ст. (возможно 12–14 см вод.ст.);

• пиковое давление в  дыхательных путях — не более 35 см вод.ст.;

• дыхательный объём  — не более 6–8 мл/кг массы тела;

• частота дыхания  и минутный объём вентиляции —  минимально необходимые для поддержания  РаСО2 на уровне 30–40 мм рт.ст.;

• возможно применение режима периодического раздувания лёгких (Sigh);

• профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);

• если, несмотря на перечисленные  мероприятия, SpО2 ниже 93%, можно повышать FiО2 до 0,6.

Во время респираторной поддержки целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ. Её основные положения:

1) пиковое давление  в дыхательных путях — не  более 35 см вод.ст.;

2) дыхательный объём  — не более 6–8 мл/кг массы тела;

3) частота дыхания  и минутный объём вентиляции — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 30–40 мм рт.ст.;

4) скорость пикового  инспираторного потока — в  диапазоне от 30–40 до 70–80 л/мин;

5) профиль инспираторного  потока — нисходящий (рампообразный);

6) фракция кислорода  в дыхательной смеси — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям (целевой уровень PaO2 = 55–85 мм рт.ст., не следует увеличивать PaO2 выше 100 мм рт.ст.);

7) выбор РЕЕР — в  соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный (в большинстве случаев от 8 до 15 см вод.ст.);

8) выбор ауто-РЕЕР —  избегать появления высокого  ауто-РЕЕР, не более 50% от величины  общего РЕЕР;

9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) — не более 30% от продолжительности времени вдоха;

10) отношение вдох/выдох  — не инвертировать отношение  вдох/выдох более 1,5:1;

11) синхронизация больного  с респиратором — использование  седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Задачи респираторной  поддержки:

1) оптимизация газообмена;

2) уменьшение работы  дыхания и снижение потребления  кислорода дыхательными мышцами; 

3) предотвращение волюмотравмы  — минимизация перераздувания альвеол;

4) предотвращение ателектатического  повреждения — циклического открытия-закрытия  альвеол; 

5) предотвращение органной  лёгочной воспалительной реакции  — биотравмы. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ  РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК РЕСПИРАТОРНОЙ  ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ И ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

Опасность «реперфузионного»  синдрома и остановки кровообращения. После интубации трахеи в первые минуты необходимо избегать подачи в дыхательные пути пациента больших дыхательных объёмов. Целесообразно с помощью мешка Амбу постепенно увеличивать дыхательный объём в течение 2–3–4 мин, обеспечивая минутную вентиляцию лёгких за счёт увеличения частоты дыхания; и только после этого перевести на аппаратную ИВЛ.

Рекрутмент  альвеол (маневр «открытия» лёгких). Особенности биомеханики лёгких при пневмонии не позволяют в большинстве случаев добиться значимого эффекта от маневра «открытия» лёгких, поскольку альвеолы заполнены экссудатом и не могут быть вовлечены в газообмен. Критериями потенциальной рекрутируемости альвеол у больного с пневмонией и ОРДС следует считать:

• двухсторонние гомогенные инфильтраты на рентгенограмме;

• типичную картину «мокрой  губки» при компьютерной томографии;

• наличие нижней точки  перегиба на статической кривой «давление  — объём».

Протокол «малых» дыхательных объёмов и умеренной («допустимой») гиперкапнии. В случае крайне тяжёлого течения пневмонии при отсутствии неврологических противопоказаний (острый период черепно-мозговой травмы, повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и т.д.) возможно применение умеренной («допустимой») гиперкапнии до величин PaCO2 70–80 мм рт.ст., однако показания к применению этой методики должны быть строго ограничены. По возможности следует уменьшать сроки гиперкапнии, тщательно контролировать неврологический статус и обеспечить глубокую медикаментозную седацию.

Проведение  ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position). Вентиляция в положении на животе (ВПЖ) способствует расправлению ателектазов, улучшает показатели газообмена, биомеханику дыхания и пассаж мокроты. Оптимальная длительность сеансов ВПЖ должна составлять не менее 12 ч в сутки. Показания к проведению ВПЖ:

1. PaO2/FiO2 <200–250 мм рт.ст. при проведении ИВЛ в «оптимальном»  режиме (РаСО2=35–45 мм рт.ст., давление плато <35 см вод.ст., оптимальное значение PEEP).

2. Невозможность выполнения  манёвра «открытия» альвеол у  пациентов с пневмонией (низкий  потенциал рекрутирования, буллёзные  лёгкие, нестабильная гемодинамика  или гипотензия).

Противопоказания к  проведению ВПЖ носят преимущественно  технический характер, а именно: невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную  стенку), диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы рёбер, политравма). Кроме того, абсолютные противопоказания к ВПЖ — повреждения спинного мозга с высоким давлением ликвора и изменения ритма сердечных сокращений, опасные серьёзными нарушениями стабильности гемодинамики, которые могут потребовать дефибрилляции или массажа сердца.

При неэффективности правильно проводимой респираторной поддержки следует рассмотреть возможность использования экзогенного сурфактанта («Сурфактант-БЛ») по 75 мг в каждый бронх через 12 ч по стандартной методике.

Нутритивная поддержка. Приоритет следует отдавать энтеральному пути введения жидкости и раннему энтеральному питанию. Обосновано использование специализированных смесей, предназначенных для пациентов с ОПЛ, желательно, обогащённых ω3-жирными кислотами, γ-линоленовой кислотой и антиоксидантами. Парентеральное питание также должно быть направлено на обогащение организма глютамином, ω3-жирными кислотами, включёнными в жировые эмульсии.

Использование нестероидных противовоспалительных средств. Применение салицилатов противопоказано. Препараты парацетамола показаны внутривенно капельно («Перфалган»), а также внутрь (по возможности) или в свечах (только при некупируемой гипертермии).

 

 

 

 

 

ВНУТРИВЕННЫЕ  ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Поликлональные внутривенные иммуноглобулины повышают выживаемость больных с тяжёлым сепсисом и  септическим шоком. Таким образом, применение внутривенного иммуноглобулина  может быть рекомендовано больным  пневмонией с тяжёлым сепсисом и  септическим шоком.

Профилактика  тромбозов глубоких вен. Больные с пневмонией или септическим шоком должны получать профилактическую антитромботическую терапию, если для этого нет противопоказаний (тромбоцитопения ниже 100х106/л, тяжёлые коагулопатии, активное кровотечение, недавний геморрагический инсульт). Тромбопрофилактика проводится профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов: эноксапарин 20–40 мг/сутки, дальтепарин 2500–5000 ЕД/сутки, надропарин 0,3–0,6 мл/сутки.

Профилактика  стрессовых повреждений желудка. Для предотвращения развития стрессовых язв и желудочного кровотечения больным показано назначение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Лучшая профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ — нормализация транспорта кислорода и энтеральное питание.

Заместительная  почечная терапия (постоянная вено-венозная гемофильтрация, гемодиализ). Этот метод лечения показан при почечной дисфункции на стадии F по классификации RIFLE (повышение содержания креатинина в 3 раза либо снижение КФ >75%, диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч либо анурия 12 ч) или при 3-й стадии по классификации AKIN (увеличение креатинина в 3 раза, или >4,0 мг/дл [354 ммоль/л] либо острое увеличение на 0,5 мг/дл [44 ммоль/л]; диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч).

 

 

 

 

РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ОШИБКИ

1. Позднее начало противовирусной  терапии. 

2. Нерациональная противовирусная  терапия. 

3. Недооценка тяжести  состояния и недостаточный контроль  состояния на амбулаторном этапе.