Клиническая фармокология средств лечения сердечной недостаточности

Примечание: * - только у больных старше 70 лет.

Лечение β-адреноблокаторами  при ХСН нужно проводить осторожно, начиная с ¹/₈ терапевтической дозы. Дальнейшее увеличение дозы осуществляется медленно (раз в 2 недели, а при сомнительной переносимости или чрезмерном снижении давления - раз в месяц) до достижения средней терапевтической дозы.

В том случае, если пациент  с ХСН уже получает β-адреноблокаторы, не рекомендованные для применения при данной патологии, необходимо постепенно перевести его на применение рекомендованных препаратов (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Схема перевода больных с хронической сердечной недостаточностью с атенолола или метопролола тартрата (быстродействующие формы) на рекомендованные β-адреноблокаторы (Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности, второй пересмотр, 2006)

Окончание табл. 3.5

В обычных клинических  ситуациях β-адреноблокаторы должны применяться в дополнение к иАПФ и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. В тех случаях, когда имеется преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД и сочетание β-адреноблокатора и иАПФ затруднено, можно начать терапию с бисопролола с последующим присоединением иАПФ. Конечная цель в любом случае - максимально быстрый перевод больных с ХСН на комбинацию иАПФ + β-адреноблокатор.

Если в первые две недели лечения β-адреноблокатором наблюдается снижение сердечного выброса  и обострение симптомов ХСН, воз- можно некоторое увеличение дозы диуретиков или повышение (если возможно) дозы иАПФ или применение кардиотоников (малые дозы сердечных гликозидов, сенситизаторов кальция).

Противопоказания  к назначению β-адреноблокаторов при ХСН

•  Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов.

•  Симптомная брадикардия менее 50 уд./мин.

•  Симптомная гипотензия менее 85 мм рт. ст.

•  Атриовентрикулярные блокады II и более степени.

•  Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Диуретики

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:

1.1. Тиазидные диуретики:

•  Дихлотиазид (Гипотиазид).

•  Метолазон (Зароксолин).

•  Циклометиазид (Циклопентиазид).

1.2. Тиазидоподобные диуретики:

•  Клопамид (Бринальдикс).

•  Оксодолин (Хлорталидон).

2. Петлевые диуретики:

•  Фуросемид (Лазикс).

•  Буметанид (Буфенокс).

•  Этакриновая кислота (Урегит).

•  Торасемид (Диувер).

3. Калийсберегающие диуретики:

•  Спиронолактон (Верошпирон).

•  Триамтерен (Дайтек).

•  Амилорид (Модамид).

• 4. Ингибиторы карбоангидразы: Ацетазоламид (Диакарб).

Задержка жидкости в организме (преимущественно во внеклеточном пространстве) с формированием  отечного синдрома является типичным проявлением ХСН. Для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление следующих мероприятий.

1. Перевод избыточной жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Для этого применяют достаточно мощные диуретики, которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления обеспечивают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Также эффективно применение на этом этапе иАПФ, БАР, возможно использование кардиотоников. Дополнительный эффект оказывает добавление к терапии средств, повышающих онкотическое давление плазмы крови (альбумин или препараты плазмы) и антагонистов альдостерона (спиронолактона).

2. Доставка избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. Это может быть осуществлено с помощью кардиостимулирующих средств (в первую очередь дофамина в «почечной» дозе). При уровне АДс более 100 мм рт. ст. эффективно применение теофиллина (эуфиллина).

3. Блокада реабсорбции натрия (и воды) из первичной мочи в почечных канальцах. Именно на этом этапе диуретики играют решающую роль. Они устраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику у больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, однако не замедляют прогрессирования заболевания и не улучшают прогноза больных. При неправильном назначении (ударные дозы раз в 3- 7 дней) их влияние на качество жизни может быть даже негативным.

Диуретики (в  первую очередь петлевые и тиазидные) следует назначать всем больным  с симптомами ХСН, у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости. Однако препараты данной группы следует применять не в качестве монотерапии, а, как правило, в комбинации с иАПФ и/или антагонистами альдостерона.

Для лечения  сердечной недостаточности I и II ФК без застоя назначение диуретических препаратов нецелесообразно, так как на данном этапе нет видимых нарушений функции почек.

Безусловным показанием к назначению диуретических препаратов является ХСН IIА стадии (II ФК с явлениями  застоя). Как правило, ле- чение ХСН II ФК с явлениями застоя начинается с использования малых доз тиазидных диуретиков (ТД), чтобы избежать больших и чрезмерно быстрых потерь воды и электролитов, чреватых развитием толерантности к препаратам. По мере необходимости доза ТД может увеличиваться.

В случае недостаточной  эффективности ТД возможно их комбинированное  применение с калийсберегающими  диуретиками (КСД) 1-

2 раза в неделю или через день в меньших дозах. В тех случаях, когда такая комбинация оказывается неэффективной, применяются петлевые диуретики (ПетД). Следует также отметить, что тиазидные диуретики эффективны только при почечной фильтрации не менее 30- 50 мл/мин, в то время как петлевые реализуют свой эффект даже при фильтрации 5 мл/мин.

Терапия ХСН III ФК осуществляется ПетД (или ТД) совместно с КСД. ТД и КСД лучше назначать однократно утром, натощак. Суточную дозу ПетД можно назначить в 2 приема (утром и в обед) за 1 ч до приема пищи. ТД и КСД рекомендуется назначать за 2 ч до приема петлевых диуретиков. Суточная доза спиронолактона не должна превышать 250-300 мг, триамтерена - 200-250 мг. Иногда может возникнуть необходимость в одновременном назначении ПетД, ТД и КСД. Длительность диуретической терапии зависит от состояния больного и эффективности проводимого лечения.

Возможно дополнительное назначение ингибитора карбоангидразы ацетазоламида (диакарба) для сохранения чувствительности к традиционным диуретикам. С этой целью препарат назначают по 0,25 г

3 раза в сутки курсами по 3-4 дня с двухнедельным перерывом. Доза применяемых мочегонных препаратов подбирается индивидуально. Подробнее диуретики рассмотрены в лекции «Клиническая фармако- логия средств лечения артериальной гипертензии».

ХСН IV ФК предусматривает  сочетанное применение ТД и ПетД (иногда требуется назначение сразу двух ПетД) с одновременным использованием антагонистов альдостерона и ацетазоламида (по вышеописанной схеме).

Диуретическая терапия ХСН  включает две фазы: быстрой дегидратации и поддерживающую. В фазу быстрой  дегидратации превышение диуреза над  принятой жидкостью должно составлять 1-2 л/сут при ежедневном снижении массы тела на 0,5-1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, а масса тела - стабильной при регулярном назначении мочегонных средств. Дозы некоторых мочегонных препаратов, используемых для лечения ХСН, приведены в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Дозы мочегонных препаратов, используемых в лечении хронической сердечной недостаточности

Окончание таблицы 3.6

Примечание: * - скорость клубочковой фильтрации.

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложняться обезвоживанием, гипокалиемией (проявляющейся мы- шечной слабостью, анорексией, депрессией сегмента ST, снижением амплитуды зубца Тна ЭКГ), гипонатриемией.

В ряде случаев  к диуретическому действию мочегонных препаратов может развиваться толерантность (рефрактерность), которая может быть ранней (так называемое торможение эффекта) и поздней. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения диуретиков и зависит от гиперактивации нейрогормонов. Она тем сильнее, чем активнее происходит дегидратация. Преодолевается адекватным, но не чрезмерным диурезом, при обязательном одновременном назначении иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и обусловлена гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. Для борьбы с ней требуется периодическая (раз в 3-4 неделю) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ.

Нередко рефрактерные отеки возникают на фоне тяжело протекающего основного заболевания, такого как злокачественный миокар- дит Абрамова-Фидлера, дилатационная кардиомиопатия, постинфарктная аневризма левого желудочка.

Основные  принципы лечения и профилактики рефрактерных отеков

•  Назначать диуретики можно только на фоне приема иАПФ и спиронолактона.

•  Ограничение потребления соли (но не жидкости!).

•  Базисными препаратами являются петлевые диуретики, которые вводятся в больших дозах, иногда два раза в день (или даже постоянно внутривенно капельно), для обеспечения достаточного диуретического эффекта.

•  После введения дозы диуретика, оказавшейся неэффективной, последующая доза должна быть в два раза выше и вводиться только внутривенно.

•  Для повышения натрийуретического эффекта петлевых диуретиков одновременно возможно добавление тиазидных диуретиков, а для профилактики потери калия рекомендуется назначение калийсберегающих диуретиков.

•  Для улучшения почечного кровотока и увеличения фильтрации (при АДс >100 мм рт. ст.) целесообразно применение ингибитора фосфодиэстеразы эуфиллина (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно) с последующим введением фуросемида сразу после ка-

пельницы. Возможно также использование сердечных  гликозидов. При более низком АД предпочтительнее назначение дофами- на (2-5 мкг/мин). При выраженной гипотензии в крайнем случае (на период критической гипотензии) допускается дополнительное применение глюкокортикоидов.

•  Одновременное использование диуретиков и препаратов альбумина или плазмы крови (как при гипопротеинемии, так и при нормальном уровне белка).

•  Эффективным способом преодоления резистентного к медикаментозному лечению отечного синдрома является изолированная ультрафильтрация. Однако она противопоказана при стенозах клапанных отверстий, низком сердечном выбросе и гипотензии. По жизненным показаниям могут применяться механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез).

Антагонисты альдостерона

•  Спиронолактон (Верошпирон).

•  Эплеренон (Инспра).

Выделение антагонистов альдостерона в отдельную группу является несколько условным, так как эти препараты обладают свойствами калийсберегающих диуретиков. Однако благодаря выраженному мо- дулирующему действию на нейрогормональную регуляцию они заняли особое место в лечении ХСН.

Так, спиронолактон  в дозах 100-300 мг/сут однократно утром или в два приема (утро - обед), на период 1-3 недели успешно применяется как калийсберегающий диуретик в комплексной диуретической терапии при декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Он может быть использован в высоких дозах даже при одновременном назначении иАПФ или БАР, если одновременно правильно назначаются мощные диуретики и достигается адекватный диурез.

Критерии  эффективности спиронолактона при  лечении упорного отечного синдрома

•  Увеличение диуреза в пределах 20-25%.

•  Уменьшение жажды, сухости во рту, исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта.

•  Стабильная концентрация калия и магния в плазме крови, несмотря на достижение положительного диуреза.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона считается абсолютно необходимым. По достижении компенсации у больных с ХСН III-IV ФК дозу спиронолактона снижают и переходят на длительный прием невысоких доз препарата (25-50 мг) в качестве дополнительного (к иАПФ и БАБ) нейрогормонального модулятора, позволяющего улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

Вопрос о  применении малых доз спиронолактона в дополнение к другим нейрогормональным  медиаторам у больных с ХСН I-II ФК остается открытым.

Основными побочными  реакциями при назначении спиронолактона являются гиперкалиемия, повышение  уровня креатинина, гинекомастия (до 10%). Поэтому при наличии повышенного  уровня креатинина в сыворотке крови (более 130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, даже умеренной гиперкалиемии (более 5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.

Более селективным  по сравнению со спиронолактоном  блокатором альдостероновых рецепторов является новый препарат эплеренон. Его назначение в комплексной терапии ХСН в дозе 25 мг/сут с последующим увеличением через 4 недели до 50 мг/сут приводит к снижению частоты внезапной смерти от сердечно-сосудистых причин (на 21%) и уменьшения частоты госпитализации по поводу ХСН (на 23%). Кроме того, его высокая селективность позволяет избежать таких побочных эффектов, как гинекомастия и импотенция. Однако убедительных данных о том, что назначение эплеренона предпочтительнее, чем спиронолактона, пока не получено.

Сердечные гликозиды

Средней длительности действия:

•  Дигоксин (Цедоксин). Длительного действия:

•  Дигитоксин (Дигофтон).

Сердечные гликозиды (СГ) остаются в числе средств  лечения ХСН, хотя и утратили свои лидирующие позиции. В настоящее время доказано, что СГ, не влияя на общую продолжительность жизни и прогноз заболевания, существенно улучшают качество жизни и симптомы у больных с ХСН (III-IV ФК), снижают потребность в госпитализациях из-за декомпенсаций заболевания (не только у больных с мерцатель-