Автор работы: Пользователь скрыл имя, 05 Ноября 2013 в 10:56, доклад
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Сердечная недостаточность является одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе данной патологии лежит нарушение сократительной функции миокарда в связи с дистрофическими, биохимическими изменениями его рабочих мышц.
Сердечная недостаточность может развиться в результате:
- уменьшения массы нормально функционирующей сердечной мышцы;
- перегрузки объемом;
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ
Сердечная недостаточность
является одним из самых распространенных,
тяжелых и прогностически неблагоприятных
осложнений заболеваний сердечно-
Сердечная недостаточность может развиться в результате:
- уменьшения массы нормально функционирующей сердечной мышцы;
- перегрузки объемом;
- перегрузки давлением.
Уменьшение массы нормально
функционирующей сердечной
Таким образом, исходя из патогенеза сердечной недостаточности, основные направления терапии ХСН должны быть следующие.
• Снижение избыточной активации
симпатоадреналовой и ренинангиотензин-
• Воздействие на почечное звено сердечной недостаточности (ограничение поступления Na+ и воды в организм, применение диуретиков).
• Снижение периферического сосудистого тонуса (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, вазодилататоры).
• Нормализация сердечного выброса (кардиотонические средства, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы).
Схема 3.1. Основные патогенетические звенья хронической сердечной недостаточности:
ОЦК - объем циркулирующей крови; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; AT - ангиотензин; ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
Основные цели лечения хронической сердечной недостаточности
• Устранение симптомов ХСН.
• Замедление прогрессирования ХСН и защита органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды).
• Повышение качества жизни.
• Снижение количества и продолжительности госпитализаций и, соответственно, расходов на лечение.
• Улучшение прогноза.
Классификация
средств для лечения
• Основные:
1. И нгибиторы АПФ.
2. β-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы.
3. Диуретики.
4. Антагонисты альдостерона.
5. Сердечные гликозиды.
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Дополнительные:
1. Статины.
2. Антикоагулянты.
• Вспомогательные:
1. Периферические вазодилататоры (нитраты).
2. Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые).
3. Антиаритмические средства.
4. Антиагреганты.
5. Негликозидные кардиотоники.
3.1. ОСНОВНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
К группе основных лекарственных средств, используемых для лечения ХСН, относятся препараты, влияние которых на клиническую картину, качество жизни и прогноз доказаны и не вызывают сомнений.
Классификации сердечной недостаточности по стадиям заболевания и функциональному классу (NYHA)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• Каптоприл (Капотен).
• Эналаприл (Энап). Терапию следует начинать с 0,0025 г (2,5 мг) 1-2 раза в сутки, затем дозу постепенно снижают до 0,015-0,02 г (15-20 мг) в 1-2 приема.
• Периндоприл (Престариум).
• Лизиноприл (Диротон).
• Фозиноприл (Моноприл).
• Спираприл (Квадроприл).
• Квинаприл (Аккупро).
• Рамиприл (Тритаце).
В настоящее время иАПФ рассматриваются как основные препараты в терапии ХСН. Вопросы, связанные с классификацией, механизмом действия иАПФ на клеточном уровне подробно рассматриваются в предыдущей лекции. Результатом снижения содержания ангиотензина II и накопления брадикинина является артерио- и венодилатация. Расширение артериол приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов и постнагрузки. Следствием расширения вен является снижение венозного возврата и преднагрузки. Увеличение в тканях сосудорасширяющих кининов (брадикинина), в частности, в почках, приводит к дилатации почечных сосудов и, следовательно, улучшению почечного кровотока. Вследствие этого увеличивается фильтрация, повышается выведение избыточного количества Na+ и воды, снижается ОЦК и, как следствие, уменьшается венозный возврат. Уменьшение содержания альдостерона также приводит к увеличению выведения Na+ и воды.
Таким образом, при лечении иАПФ у больных с сердечной недостаточностью снижается давление в венах, правом предсердии, легочной артерии, легочных капиллярах, общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный объем. Частота сердечных сокращений не меняется или урежается, снижается содержание катехоламинов.
Кроме того, через 3-4 недели постоянного применения иАПФ в целевых дозах начинает происходить регрессия ремоделирования сосудов и миокарда, обусловленная уменьшением влияния ангиотензина II на специфические рецепторы в этих тканях. В результате развивается дополнительное снижение ОПСС и редуцируются явления гипертрофии миокарда.
Ингибиторы
АПФ показаны всем больным с ХСН
при любой этиологии и стадии
процесса. Препараты эффективны от
начальных признаков
Таблица 3.1. Особенности применения ингибиторов АПФ с максимальной степенью доказанности при ХСН (по данным рандомизированных клинических исследований)
картину заболевания, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т. е. позволяют достичь всех пяти целей лечения ХСН. Использование иАПФ снижает летальность больных, страдающих ХСН III ст. Особенности применения различных иАПФ при ХСН представлены в табл. 3.1.
При назначении иАПФ больным с ХСН следует учитывать, что данное заболевание оказывает значимое влияние на фармакокинетику этих препаратов, что обусловлено снижением их абсорбции из ЖКТ и объема распределения, нарушением биотрансформации и выведения из организма. Влияние ХСН на фармакокинетику иАПФ представлено в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Особенности фармакокинетики некоторых ингибиторов АПФ при ХСН (Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г., 2005)
Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с назначения малых доз в связи со снижением функции почек у многих больных с ХСН. После приема первой дозы в течение нескольких часов необходимо контролировать АД. Если снижение АД будет больше 20 мм рт. ст., дозу необходимо уменьшить или увеличить интервал между приемами препарата. Титрование дозы осуществляется не чаще одного раза в 2-
3 дня (а при
системной гипотензии не чаще
одного раза в неделю) до достижения
оптимальной (средней
Таблица 3.3. Начальные, средние терапевтические и максимальные дозы ингибиторов АПФ, используемые для лечения ХСН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности, второй пересмотр, 2006)
Критериями положительного терапевтического действия препаратов при ХСН являются: улучшение клинического состояния боль- ных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т. д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение риска развития внезапной смерти, ИМ, острых сосудистых катастроф, увеличение продолжительности и качества жизни. При этом раз начатая терапия при адекватно подобранной дозе и отсутствии побочных эффектов должна продолжаться неопределенно долго.
Эффективность
использования иАПФ может несколько
снижаться при ишемической этио
Побочные эффекты и особенности взаимодействия иАПФ описаны в лекции «Клиническая фармакология средств лечения артериаль- ной гипертензии». При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл в мин доза иАПФ должна быть уменьшена в 2 раза, а при снижении
ниже 30 мл в мин - на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключение могут составлять фозиноприл и спираприл, имеющие двойной путь выведения из организма.
Противопоказания к назначению иАПФ
• Непереносимость препарата (чаще в виде ангионевротического отека).
• Стеноз аорты, почечных артерий.
• Трансплантация почек.
• Коллагенозы, особенно на фоне лечения иммунодепрессантами.
• Беременность, лактация.
β-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы
Селективные β1-адреноблокаторы
• Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК).
• Бисопролол (Конкор).
• Небиволол (Небилет).
Первая публикация о применении β-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности была сделана в 1975 г. Но в те годы считалось, что они противопоказаны больным с ХСН из-за отрицательного инотропного эффекта. Однако уже тогда отмечалось, что большую роль в развитии рефрактерности к лекарственной терапии ХСН играет избыточная активация симпатоадреналовой системы. Следовательно, имеются патогенетические обоснования использования β-адреноблокаторов при ХСН:
- снижение избыточной симпатической стимуляции миокарда;
- снижение активности РААС;
- повышение секреции натрийуретических пептидов;
- влияние на миокардиальную генную экспрессию;
- уменьшение гипертрофии миокарда;
- противоаритмический эффект.
Таким образом, применение β-адреноблокаторов, оказывающих умеренное отрицательное инотропное действие, не противоречит концепции лечения ХСН. Более того, в настоящее время доказано, что при применении БАБ происходит направленное изменение экспрессии генов, кодирующих белки-регуляторы процессов сократимости и патологической гипертрофии левого желудочка (повышается уровень Са2+-зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума и α-цепи миозина, снижается уровень β-цепи миозина). Кроме того, β-адре-
ноблокаторы оказывают блокирующее влияние и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН (эндотелиновая, система цитокинов).
У больных с
ХСН β-адреноблокаторы
- в первые две недели применения препаратов у больных сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН могут даже несколько нарастать;
- в последующем в результате уменьшения тахикардии и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает увеличиваться.
Использование β-адреноблокаторов в лечении ХСН позволяет, наряду с улучшением прогноза для больных с ХСН, уменьшить степень ремоделирования сердца, что позволяет замедлить прогрессирование декомпенсации и частоту госпитализаций. По способности снижать риск заболеваемости и смертности декомпенсированных больных β- адреноблокаторы даже превосходят иАПФ. При этом препараты данной группы оказывают одинаково выраженный эффект по снижению смертности как у мужчин, так и у женщин.
В национальных
рекомендациях по диагностике и
лечению сердечной
Смешанные (а-β)-
Доказана эффективность
смешанного α-β-адреноблокатора
макологическим профилем в целом и бóльшими антиишемическими возможностями в частности, в сравнении с селективной β1-адреноблокадой. Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. 3.4.
Таблица 3.4. Начальные, средние терапевтические и максимальные дозы β-адреноблокаторов и смешанных адреноблокаторов, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности (Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности, второй пересмотр, 2006)
Информация о работе Клиническая фармокология средств лечения сердечной недостаточности