Экстракорпоральное оплодотворение: от медицины к биоэтике

Причины тому три:

1. Оплодотворение протекает  не в естественных условиях. Во-первых, потому что в «пробирке» нарушается  биологический алгоритм отбора  половых клеток, при котором «из  миллионов сперматоизоидов, содержащихся в эякуляте, зоны оплодотворения достигает, как правило, только один»[13]. Во-вторых, метод интрацитоплазматической инъекции единственного сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) позволяет добиваться оплодотворения в тех случаях мужского бесплодия (крайние степени олигоастенозооспермии и обструкционной азооспермии), когда сперматозоиды в силу различных аномалий неспособны к нему. Соответственно, ребенок унаследует все те хромосомные нарушения, которые могут быть присущи этим сперматозоидам: «у мужчин, страдающих бесплодием, существует повышенный риск хромосомных аберраций. Они встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин с нормальной зооспермией»[14].

2. Последствия стимуляции  суперовуляции. Развитие индуцированных  беременностей, особенно на ранних  сроках (до 12 недель) происходит на  фоне высоких концентраций стероидных  гормонов и их дисбаланса[15]. В  этот период эмбрион формируется  и развивается не в физиологических  условиях, так как «гиперстимуляция яичников и поддерживающая гормональная терапия, начатая еще в лютеиновую фазу стимулированного цикла, нарушают гормональное обеспечение ранних сроков беременности, оказывают неблагоприятное действие на микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток»[16]. Около 25% репродуктивных потерь приходится именно на I триместр, а «частота акушерских осложнений (угрозы самопроизвольного выкидыша, гестозов, антифосфолипидного синдрома, инфицирования плода) в 2-3 раза выше, чем при неиндуцированной беременности» [17]. И хотя к концу беременности частота акушерских осложнений снижается, современные схемы стимуляции суперовуляции в 4 раза увеличивают частоту и тяжесть акушерской патологии[18].

3. На течении беременности  могут сказываться те проблемы  с репродуктивным здоровьем женщины, которые и побудили ее обратиться  к ЭКО. Успешная имплантация не избавляет эмбрион от тех рисков, которые могут быть обусловлены другими репродуктивными дисфункциями материнского организма.

Подводя итоги, отметим, что абсолютный риск возникновения пороков развития у ребенка, зачатого с помощью ЭКО, выше, чем при обычном течении беременности. Следовательно, люди, которые планируют прибегнуть к ЭКО, должны быть осведомлены обо всех потенциальных рисках этого метода[19].

— уничтожение человеческой жизни на эмбриональной стадии развития

1. Уничтожение «избыточных»  эмбрионов. В большинстве случаев  существующие технологии ЭКО  предполагают оплодотворение нескольких  эмбрионов, большая часть которых  подвергается криоконсервации. При этом известно, что далеко не все из них будут впоследствии имплантированы матери. Это происходит по следующим причинам:

1) Низкая вероятность  удачной имплантации и протекания  беременности при ЭКО (1-2 на 10)[20] вынуждает прибегать к повторным попыткам, для каковых, соответственно, требуются новые эмбрионы.

2)  Получение новых  яйцеклеток для создания этих  эмбрионов каждый раз связано  с риском развития СГЯ, чреватым  тяжелыми последствиями для женщины.

3) Кроме того, негативные  последствия СГЯ для ребенка  в процессе последующей беременности  также побуждают врачей изыскивать  «возможность отсрочки подсадки  свежего эмбриона при стимуляции  яичников с повышенной вероятностью  развития СГЯ или в присутствии  факторов, которые могут препятствовать  имплантации, в том числе кровотечения, неподходящего состояния эндометрия, полипов или значительно затрудненной  подсадки эмбриона»[21].

4) Технология криоконсервации позволяет длительное время сохранять полученные эмбрионы для перенесенной по времени или повторной имплантации.

5) В случае успешной  имплантации оставшиеся замороженные эмбрионы повторно имплантируются далеко не всегда, тем самым переходя в разряд «излишних». Как отмечают исследователи, «в стандартной практике проведения ЭКО примерно в 60% случаях стимуляции и оплодотворения

 in vitro остаются излишние эмбрионы, подходящие для проведения криоконсервации»[22].

Судьба так называемого «избытка» эмбрионов порождает этическую и юридическую проблемы: «он может быть уничтожен, или его используют для экспериментирования или производства косметических средств, либо переносят в другую женщину» и в этом случае разделяют с его биологической матерью[23]. Хотя последний сценарий и не приводит эмбрион к гибели, он нарушает его право быть выношенным в материнской утробе.

В любом случае большая часть криоконсервированных эмбрионов обречена на уничтожение: «В лабораториях сейчас насчитываются тысячи таких замороженных эмбрионов (по данным исследования, завершенного в мае 2003 года, только в США около 400 000)». Очевидно, что при таких масштабах криоконсервации миллионы созданных врачами человеческих эмбрионов заранее запрограммированы на уничтожение.

2. Гибель при криоконсервации. При технологии криоконсервации погибает 20% эмбрионов, а последующая частота наступления беременности и рождения живых детей составляет 28% и 22% случаев соответственно (английская клиника Bourn Hall). Выделяют два основных типа физического стресса, которому подвергаются человеческие эмбрионы в процессе заморозки:

— прямое влияние понижения температуры;

— физические изменения, связанные с образованием льда.

3. Уничтожение эмбрионов  с генетическими аномалиями, обусловленное  результатами пренатальной и предымплантационной диагностики.

4. Уничтожение эмбрионов  в случае их редукции при  многоплодной беременности.

- проблема самоидентичности

Технология ЭКО позволяет вовлечь в процесс создания новой жизни до 5 человек: двое заказчиков, двое доноров и суррогатная мать. При этом учитывается стремление «заказчиков» получить ребенка, но не учитывается право самого ребенка быть ребенком своих родителей, быть ими зачатым и выношенным. В том случае, если ребенок узнаёт об истории своего появления на свет, возможны тяжелые переживания и депрессии, связанные с кризисом самоидентичности. Чьих родителей он ребенок — биологических, социальных или суррогатной матери? У таких детей часто возникает желание найти тех, чьи гены они восприняли и чья любовь хранила их под сердцем во время их внутриутробного развития.

Поскольку эта информация относится к области врачебной тайны, данная ситуация может обернуться для детей «из пробирки» серьезными нравственными и душевными страданиями. Кто дал нам право обрекать их на эти страдания?

2.4. Негативные последствия  для человеческой популяции.

- генетический груз

Как мы видели выше, технология ЭКО увеличивает риск рождения детей с теми или иными генетическими аберрациями. В случае массового применения ЭКО возрастает генетическая нагрузка на человечество в целом.

- риск близкородственных  связей

Одним из негативных последствий ЭКО является проблема генетической анонимности детей, появившихся в его результате использования донорских клеток и особенно спермы. Поскольку с помощью эякуляции только одного мужчины можно оплодотворить множество яйцеклеток, имплантируя полученные таким образом эмбрионы различным женщинам, и поскольку «отцовство» донора должно оставаться неизвестным, то теоретически возможно получение своеобразной популяции единокровных братьев и сестер, которые не будут подозревать о своем родстве. В этом случае возможно заключение браков между единокровными родственниками, что не только имеет юридические последствия, но и напрямую затрагивает здравоохранение: кровнородственные браки увеличивают вероятность генетических заболеваний.

Тем самым здесь речь идет уже об отдаленных негативных последствиях ЭКО для людей, ни в коей мере неповинных в своих страданиях, что опять же вновь актуализирует вопрос о соблюдении принципа «не навреди».

Таким образом, отвечая на поставленные в начале данного раздела вопросы, мы вынуждены констатировать:

1) К сожалению, ВРТ ЭКО  является зоной риска для пациентов, прибегающих к ней;

2) Современная медицина  не располагает такими методами  ЭКО, которые позволяли бы полностью  исключить все его негативные  последствия для здоровья человека, тем самым, проводя ЭКО, врач сознательно  подвергает здоровье обратившихся  к нему пациентов вышеперечисленным  рискам;

3) Так как проведение  процедуры ЭКО не диктуется  медицинской необходимостью, в случае  причинения вреда врач несет  за это нравственную ответственность.

Несоблюдение в случае ЭКО принципа «не навреди» ставит под вопрос нравственную вменяемость этого направления ВРТ, что, в свою очередь, ставит перед медициной задачу, во-первых, минимизировать как медицинские риски, так и нравственные страдания, причиняемые ЭКО, а во-вторых, со всей строгостью осуществлять процедуру информированного согласия.

3. Принцип «информированного  согласия» в технологии ЭКО.

Основополагающий для современной биоэтики принцип информированного согласия впервые был со всей однозначностью сформулирован по итогам расследования преступлений фашистских медиков на Нюрнбергском процессе (1946-1947 гг). Принятый на нем Нюрнбергский кодекс гласит:

- Абсолютно необходимым  условием проведения эксперимента  на человеке является добровольное  согласие последнего.

Эта норма легла в основу «Хельсинкской декларации» и соответствующей 32 статьи основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В данной статье речь идет уже не только о медицинских экспериментах, но и о любом медицинском вмешательстве:

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

Как мы видели выше, в случае ЭКО врачи лишены возможности испросить добровольное информированное согласие у самого главного участника их медицинского эксперимента — у того человека, чья жизнь появляется в результате этого эксперимента.

С другой стороны, заранее известно, что в результате ЭКО возрастает риск рождения детей с теми или иными отклонениями и патологиями; тем самым данная технология изначально обрекает некоторый процент появившихся посредством нее людей на страдания. Вправе ли мы осуществлять такое медицинское вмешательство, которое заведомо может причинить вред пациенту, без согласия последнего на него? Данный вопрос не утрачивает своей остроты даже в случае минимизации всех возможных рисков и негативных последствий применения ЭКО.

4. Социальные аспекты  морально-этических проблем ЭКО.

4.1. Принцип чести и  достоинства человека в технологии  ЭКО.

По чеканной формулировке Иммануила Канта, человек никогда не может быть средством, но лишь целью человеческого поступка. «Хельсинская декларация» так передает эту этическую максиму:

интересы пациента всегда превыше интересов науки и общества (1.5).

Человек не может рассматриваться как средство ни для каких благих целей. Отказавшись от этого принципа, человечество обрекает себя на гибель, что доказал опыт всех тоталитарных режимов минувших столетий. К сожалению, феномен «медицинского фашизма», имевший место в гитлеровской Германии, может повториться. Одна из важнейших задач биомедицинской этики – определить те границы, за которыми начинаются нравственно неприемлемые манипуляции с человеком, на какой бы стадии своего развития он не находился. Если обратиться к технологии ЭКО, то мы фиксируем ряд ситуаций, в которых честь и достоинство человека оказываются под угрозой. Каковы эти ситуации?

4.2. Коммерциализация донорства.

— В случае лечения бесплодия реципиентки с нефункционирующими яичниками может производиться ЭКО ооцитов женщины, согласившейся стать донором яйцеклеток. И это порождает еще одну проблему — коммерциализацию донорства. По данным английских исследователей, в большинстве стран продажа яйцеклеток на заказ позволяет донорам заработать от 1500$ до 5000$. Однако это донорство ооцитов почти всегда означает экономическую дискриминацию тех женщин, кто вынужден «отдавать свои яйцеклетки, чтобы помочь своей семье или заплатить за учебу, либо обменять половину своих яйцеклеток на возможность воспользоваться процедурой ЭКО». Репродуктивное здоровье становится товаром, который женщина-донор вынуждена продавать, подвергая себя серьезному риску, о котором мы писали выше.

— В том случае, если донором является мужчина, проблема коммерциализации донорства встает перед нами с не меньшей остротой. По данным английских исследователей, его цена составляет около 100$. В данном случае самая интимная и сокровенная сторона человеческой жизни — чудо брачного общения и зачатия в нем детей — превращается в товар на вынос, что, несомненно, унижает человеческие честь и достоинство.

4.3. Суррогатное материнство.

При отсутствии или выраженной неполноценности матки бесплодной женщины для вынашивания беременности привлекается другая женщина — так называемая «суррогатная мать». Уже само это именование является формой дискриминации женщины, вынашивающей беременность. Иногда суррогатную мать сравнивают с кормилицей, помогающей нуждающейся семье из альтруистических соображений, однако не стоит забывать о том, что все же слишком велико «различие в интенсивности отношений между суррогатной матерью и плодом и няней и ребенком».