Изготовление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов

У штампованно паяных протезов больше недостатков, чем положительных сторон. В частности, из-за малой толщины коронки она чаще и быстрее стирается от нагрузки при жевании, оголяются и начинают кровоточить десны, коронки могут ломаться, и из-за реакции окисления во рту может появиться неприятный привкус.

Конечно, каждый выбирает вид зубного протеза исходя не только из эстетических соображений, но и из своих финансовых возможностей. Однако, несмотря ни на что, лучше отдавать предпочтение современным методам протезирования зубов. Они обеспечат долговечность эксплуатации зубных протезов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этапы изготовления штампованно паяных мостовидных протезов

Этапы изготовления штампованно-паянных мостовидных протезов 
Штампованно-паяные протезы изготавливают из неблагородных (нержавеющая сталь + серебяный бескадмиевый припой) и благородных сплавов (сплав золота 900-й пробы, сплав золота 750-й пробы ("Супер ТЗ"), серебряно-палладиевые сплавы ПД 190 и ПД 250 + золотой бескадмиевый припой 750-й пробы "Супербекам").

Клинико-лабораторные этапы протезирования штампованно-паяными мостовидными протезами

Клинический этап  1

Препарирование зубов проводится под местной анестезией с охлаждением. При препарировании следует обращать внимание на необходимость создания параллельности клинических осей культей отпрепарированных зубов. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок будущих коронок (0,3 мм).Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При получении оттисков применяются альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Возможно получение оттисков из гипса (в настоящее время практически не применяется из-за высокой трудоемкости и дискомфорта для пациента). Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков обрабатывать адгезивом для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения оттисков из полости рта производятся их контроль и дезинфекция. При повышенной чувствительности препарированных зубов оголенный дентин нужно обработать десенситайзером.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются восковые или гипсовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоями коры дуба, ромашки и шалфея.

Лабораторный этап  1

Изготовление штампованных коронок.

Клинический этап  2

На втором клиническом этапе врачу необходимо произвести:• внешнюю оценку качества изготовления коронок;• особое внимание обратить на точность прилегания коронки в пришееч-ной области (краевое прилегание), проверить отсутствие давления края коронки на ткани маргинального пародонта;• обратить внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую бороздку (максимум на 0,3-0,5 мм);• обратить внимание на аппроксимальные и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости провести коррекцию.При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки по вестибулярной поверхности коронки делают отверстие, наполняют коронку расплавленным воском и устанавливают на протезируемом зубе во рту пациента. Определяют цвет пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба промежуточной части - фасетки.

При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или восковые блоки либо восковые базисы с окклюзионными валиками.После припасовки всех опорных коронок получают оттиск зубного ряда. Используют альгинатные или гипсовые оттиски. Оттиски выводят из полости рта, дезинфицируют. Коронки снимают с зубов, дезинфицируют и, не вставляя в оттиск, передают в зуботехническую лабораторию.

Лабораторный этап  2

Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.

Клинический этап  3

• Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом обращают внимание:

- на аппроксимальные контакты;

- окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- промывную зону под промежуточной  частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза.

• Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.• Советы пациенту по уходу за протезом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Материалы  оборудование

СAD/CAM технологии завоевывают все большую популярность среди врачей стоматологов и зубных техников. Они позволяют добиться оптимального сочетания высокой эстетики и надежности конструкции. В то же время многие недовольны краевым прилеганием каркасов, изготовленных методом фрезерования по сканированным данным. Одной из основных причин, такого положения вещей, мы считаем, является несоблюдение правил препарирования зубов, т.к. они значительно отличаются от схем препарирования под металлические каркасы или каркасы из прессованной керамики. В то же время, врачи предъявляют повышенные требования к величине краевого прилегания, считая, что оно должно быть лучше, чем у металлических каркасов, изготовленных традиционным способом.

Необходимо учитывать, что одним из решающих факторов минимальной величины краевого зазора зацементированной коронки является наличие пространства для цемента под каркасом протеза, отступя 1 мм от плеча уступа. Это было доказано во многих научных исследованиях, например: Marker VA et al (1987), Carter SM, Wilson PR (1996). Wu JC, Wilson PR установили, что для фосфат-цемента (Phosphacap) необходимо пространство для цемента как минимум 40 микрон, для композитного цемента (Panavia EX и C & B Metabond) – как минимум 30 микрон. При литьевой методике изготовления каркаса это пространство задается слоями лака (Die Spacer) на гипсовом штампике:

При изготовлении каркаса методом фрезерования гипсовая культя не покрывается лаком, а пространство для цемента задается «виртуально» в компьютерной программе. Поэтому, при примерке каркаса на модели создается ощущение слишком «свободной» посадки. И наоборот, если фрезерованный каркас слишком плотно фиксируется на модели, значит пространство для цемента недостаточно.

В тоже время, неудовлетворительное препарирование зубов, расширение показаний к применению безметалловой керамики дискредитирует CAD/CAM технологии.

Во время препарирования зуба оператор должен учитывать следующее:  
· Сохранение жизнеспособности зуба  
· Возможность воссоздания оптимальной эстетики и функции искусственной коронкой  
· Технологические аспекты изготовления каркаса и коронки.

Цель статьи – рассказать об особенностях препарирования зубов под искусственные коронки с каркасом, изготовленным методом фрезерования, с учетом вышеприведенных требований. Наша статья не представляет собой научный труд, а отражает субъективное мнение авторов. CAD/CAM технологии находятся в стадии развития и совершенствования, поэтому вполне возможно что критерии препарирования, представленные в статье, через некоторое время после публикации потеряют свою актуальность.

Обзор литературы

McLean и von Fraunhafer исследовали в клинических условиях краевое прилегание 1000 коронок за период более пяти лет. Результаты исследования позволили им сделать заключение, что краевой зазор менее 120 мкм является клинически приемлемым.

May KB, Razzoog ME, Lang BR, Wang RF исследовали точность прилегания коронок Procera в условиях in vitro, на удаленных молярах и премолярах. Зубы были обработаны по стандартной методике: окклюзионный угол конвергенции – 10 градусов, круговой уступ шириной 1,3-1,5 мм, глубина препарирования по окклюзии 2 мм. Средний краевой зазор составил для моляров 62 мкм, для премоляров 55 мкм.

Francine E. Albert и Omar M. El-Mowafy исследовали краевое прилегание коронок и микропроницаемость четырех цементов: цинк-фосфатного Flecks (Mizzy), стекло-иономерного Fuji 1 (GC), модифицированного стеклоиономерного Rely-X (3M/ESPE), композитного C&B Metabond (Parcell). Восемьдесят удаленных моляров были поделены на две группы: в первой, зубы были обработаны соответствующим образом (выраженный круговой уступ 1,5 мм, редукция на 2 мм по окклюзионной поверхности), и изготовлены цельнокерамические коронки по технологии Procera AllCeram, коронки были зацементированы на 4 разных цемента. Во второй группе были изготовлены металлокерамические коронки на каркасе из золотосодержащего сплава традиционным способом. Была установлено, что каркасы, изготовленные по технологии Procera, обладают большим краевым зазором (54 мкм) по сравнению с металлокерамическими коронками (29 мкм), но в пределах клинически приемлемого уровня. Образцы с композитным цементом показали наибольший процент отсутствия микропроницаемости, а коронки с цинк-фосфатным цементом - наибольший процент обширной микропроницаемости.

Lin MT, Sy-Munoz J, Munoz CA, Goodacre CJ, Naylor WP (School of Dentistry, Loma Linda University, California , USA.) исследовали краевое и внутреннее прилегание каркасов, изготовленных по системе Procera, при различных видах препарирования зубов. Наилучший результат краевого прилегания (51 +/- 34 microns) был получен при создании кругового плечевого уступа шириной 0, 8 мм. При изготовлении каркаса на культю с ножевидным препарированием (т.е. без уступа) величина краевого прилегания была наихудшей (135 +/- 79 microns), и признана клинически неприемлемой. Кроме того, было установлено, что ретенционные апроксимальные элементы шириной менее 2, 5 мм и более чем 0, 5 мм глубиной, не могут быть точно отсканированы сканером Procera. Исследователи сделали вывод, что ножевидное препарирование, глубокие ретенционные бороздки и глубокая окклюзионная морфология культи не подходят для этой системы.

Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. (Division of Oromaxillofacial Regeneration, Osaka University Graduate School of Dentistry, Suita, Japan.) исследовали влияние угла окклюзионной конвергенции боковых стенок культи (4, 8 и 12 градусов) и величины зазора для цемента, устанавливаемой на компьютере, на краевое и внутреннее прилегание цельнокерамических коронок, изготовленных по технологии Cerec 3. В результате исследования было установлено, что при установке зазора для цемента величиной в 30 и 50 микрон краевое прилегание коронок варьировало в пределах 53-67 микрон, независимо от угла окклюзионной конвергенции. При цементном зазоре в 10 микрон величина краевого прилегания была значительно больше. Внутреннее прилегание каркасов было от 116 до 162 микрон, и имело тенденцию к увеличению вместе с повышением угла окклюзионной конвергенции. Был сделан вывод, о том, что при установке цементного зазора в 30 микрон можно изготовить каркасы с хорошим краевым прилеганием по технологии Cerec 3 независимо от угла окклюзионной конвергенции.

Polansky R, Arnetzl G, Haas M, Keil C, Wimmer G, Lorenzoni M. исследовали толщину оставшегося дентина после препарирования под цельнокерамические коронки с круговым плечевым уступом шириной 1,2 мм на удаленных премолярах и молярах. Было установлено, что толщина стенки зуба более 0,7 мм сохранилась только на верхних молярах.

Технологические аспекты изготовления каркаса методом фрезерования

Любая CAD/CAM технология предусматривает применение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандартной заготовки. В станке используются алмазные и твердосплавные фрезы. Кончик сверла имеет определенный диаметр: наименьший (во всех системах) – 1 мм. Это значит, что кончик культи отпрепарированного зуба должен иметь размер не менее 1,2-1, 5 мм в толщину. Уменьшить размер сверла производителям фрезерных станков пока не удается, сверла даже такого размера часто ломаются.

Последние поколения фрезерных станков имеют 5 осей вращения, что позволяет вытачивать более сложные формы. Однако, для получения наилучших результатов необходимо создавать условия для облегчения процесса фрезеровки: сглаживание всех острых углов, округлые очертания культи, плавные переходы одной поверхности в другую, отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороздок, желобков.

В системе Cerec используется 4 алмазных сверла диаметром 1,2 и 1,6 мм и двух форм – конической и цилиндрической.

Правила препарирования зубов

Виды уступов

В иностранной литературе о препарировании зубов под коронки описываются три основных вида уступа:

Shoulder – плечевой уступ. Может быть расположен под углом 90, 110-120 и 135 градусов по отношению к боковой стенке культи. Уступ под углом 135 градусов требует создания круговой металлической гирлянды.

Chamfer – в переводе означает: желоб, скос, фаска (тех.) . Этот вид уступа имеет форму, соответствующую половине желоба, поэтому, на мой взгляд, правильно его называть – закругленный уступ.

Beveled shoulder – уступ со скошенным краем, обычно плечевой. Требует создания круговой металлической гирлянды. Обычно применяется при низких клинических коронках зубов для создания дополнительной ретенции.

Finishing line – конечная линия препарирования, место перехода уступа в корень зуба.

Для препарирования под цельнокерамические коронки с каркасом, изготовленным методом фрезеорования, подходят только два вида уступа. Плечевой уступ – shoulder – с углом от 90 до 120 градусов и закругленным внутренним углом (переход плеча в боковую стенку), и выраженный закругленный уступ - pronounced chamfer. По краю уступа не должно быть выступающих острых кромок (также как и для препарирования под металлокерамическую коронку), уступ не должен иметь форму желоба. Уступ со скошенным краем препарирования не подходит для цельнокерамических коронок, т.к. этот скос сложно отсканировать и отфрезеровать на каркасе, его можно только перекрыть металлом при стандартном литьевом методе изготовления каркаса.

указывает на конечную линию препарирования – finishing line.

Конечная линия препарирования при изготовлении цельнокерамической коронки должна располагаться или на уровне с десневым краем или над десной. Это обеспечит:  
1.Хорошую «красную» эстетику. Отсутствие травматизации десны краем коронки.  
2.Облегчит процесс финишной обработки уступа, изготовление временной коронки, оттиск для изготовления постоянной коронки можно будет выполнить с минимальным раздражением десны (желательно применение ретракционной пасты и супертонкой нитки 000 для ретракции).  
3.Обеспечит более точную и легкую припасовку каркаса и коронки к зубу.  
4.Облегчит процесс цементировки коронки на цемент двойного отверждения.  
5.Высокая эстетичность цельнокерамической коронки, благодаря отсутствию металла, сделает незаметным переход коронки в корень зуба.

Ширина уступа для цельнокерамических коронок зависит от нескольких параметров:  
· Требования конкретной CAD/CAM системы: разброс составляет от 0,8 мм до 1,2 мм. В среднем 1 мм.  
· От вида материала для каркаса. Более прочный материал требует более меньшей ширины уступа, но не менее 1 мм.