4) шинирующие;
5) временные и постоянные.
Показания к применению коронок:
1. Безусловным показанием к применению
искусственных коронок является
значительное разрушение зуба
вследствие кариеса, его осложнений
или других причин. То есть, иными
словами, показаниями являются те
дефекты коронок зубов, которые
не могут быть устранены пломбой
или вкладкой.
2. В ряде случаев металлические
коронки применяются для покрытия
зубов, которые служат опорой
для кламмеров, особенно если надо изменить
их клиническую форму.
3. Для фиксации при лечении
мостовидными протезами, то есть
опорные коронки.
4. При патологической стираемости
для предупреждения развития дальнейшего
стирания.
5. При аномалийной форме, цвете, структуре
зубов.
6. Для крепления различных ортодонтических
или че-люстно-лицевых аппаратов.
7. Для шинирования при заболеваниях
пародонта и при переломах челюстей.
8. Для удержания лекарств.
9. Эстетические показания (фарфоровые,
пластмассовые и комбинированные
коронки).
Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных
зубов, если это не вызвано конструктивными
особенностями зубных протезов. Не следует
покрывать коронками зубы с неизлеченными
очагами хронического воспаления в области
краевого или верхушечного пародонта,
зубы с выраженной патологической подвижностью
(III степень по Энтину); при плохом общем
состоянии здоровья.
Технология изготовления
искусственной коронки
В металлокерамических
конструкциях различают две части: металлическую
основу (колпачок, наперсток) и керамическую
облицовку, наложенную на основу. Фарфор
или ситаллы удерживаются на поверхности
металлического сплава за счет нескольких
факторов. Основную связь обеспечивают
силы Ван дер Ваальса (физическая связь
электрического взаимодействия диполей
пограничного слоя). Имеет значение геометрия
формы с механическим охватом поверхности.
Определенный процент приходится на химическую
связь оксидов, образующихся в технологическом
процессе. Непременным условием хорошего
соединения сплава с керамической массой
является близость коэффициентов термического
расширения и возможность проникновения
сплава в керамику и наоборот под влиянием
высоких температур. В первый клинический
этап препарируют зуб с уступом, сошлифовывая
тканей до 2 мм. Получают двойной оттиск,
который надо умело превратить в точную
рабочую модель. Если оттиск заливают
жидким высокопрочным гипсом, увеличивается
его усадка при затвердевании. В итоге
коронка получается узкой. Если гипс загустевший,
может произойти сдавление эластичного
слоя оттиска в пришеечной зоне, что увеличит
объем культи. Кроме этого, в модели появляются
поры, раковины, пустоты. В качестве материала
для малой модели нельзя использовать
амальгаму, если оттиск выполнен из альгинатных
оттискных материалов, т.к. при длительном
затвердевании амальгамы произойдет деформация
оттискного материала, искажение рельефа
и размеров отпечатков. В случае получения
оттисков с применением тиоколовых масс
нельзя использовать в качестве материала
малой модели полимерные безусадочные
композиции, т.к. возможно взаимодействие
материалов оттиска и модели с искажением
рельефа культи. После получения разборной
модели культю покрывают лаком. Если в
качестве металлической основы протеза
используется КХС, лак наносят в два слоя.
Первым слоем покрывают культю, уступ
и часть основания малой модели. В качестве
второго слоя желательно брать лак другого
цвета, что позволяет контролировать равномерность
нанесения его на модель. Второй слой наносят
только на культю зуба, не доводя покрытие
на 2 мм до уступа. Если в качестве основы
используются сплавы благородных металлов
и полублагородные сплавы, достаточно
одного слоя лака. Каркас или колпачок
будущего протеза готовят из полимерных
пластинок или воска по известной методике.
Пришеечную часть пластмассовых колпачков
дополняют красным воском из набора "Модевакс",
моделируя колпачок заподлицо с уступом
на зубе. Для обеспечения качественной
работы необходимо спланировать и смоделировать
каркас так, чтобы колпачок, имея анатомическую
форму, сохранил для керамической облицовки
во всех участках протеза расстояние в
1-1,5 мм. При ограничении возможностей по
высоте следует помнить, что каркас не
должен быть тоньше 0,3-0,4 мм, иначе он потеряет
жесткость. На смоделированный колпачок
устанавливают литник и заменяют воск
на металлический сплав. После отливки
отпиливают литник, каркас обрабатывают
и припасовывают сначала на модели, а потом
в полости рта. Врач проверяет прилегание
края колпачка к поверхности зуба, взаимоотношение
его с деснсвым желобком или уступом, контакты
с соседними зубами, взаимоотношение с
антагонистами, наличие и величину места
под облицовку. Не всегда этот этап проходит
без замечаний. Если на культю был нанесен
чрезмерный слой компенсационного лака,
колпачок получался с помощью адапты без
уточнения пришеечной части воском: если
произошло отслаивание воска пришеечного
уточняющего ободка при снятии колпачка
перед литьем, колпачок окажется широким
Наконец, если на модели колпачок плотный,
а во рту широкий - произошла деформация
оттиска или модели. И наоборот: при моделировке
без лака или с тонким слоем его колпачок
получится узким. Если в полости рта он
узкий, а на модель легко накладывается,
то либо произошла усадка оттиска, либо
техник провел гравировку модели данного
зуба. После припасовки колпачка в полости
рта приступают к механической обработке
его поверхности. Алмазными инструментами
шлифуют поверхность колпачка от режущего
края к шейке. Затем проводят пескоструйную
обработку. В качестве песка необходимо
использовать абразив на основе AL2O3, имеющий
химическое сродство с покрытием. Нельзя
применять карбид кремния, т.к. он способен
внедряться в сплав колпачка, а впоследствии
уменьшает проникновение керамической
массы в поверхностный слой сплава. Для
придания сплаву на основе кобальта шероховатости
необходимо брать порошок с диаметром
частиц от 50 до 200 мкм. Колпачок должен
обрабатываться песком не менее одной
минуты. Затем его промывают струей горячей
воды или кипятят в подкисленной дистиллированной
воде. Обезжиривают колпачок погружением
в этиловый эфир уксусной кислоты (эгилацетат).
На хорошо обезжиренной поверхности после
высыхания этилацетата не заметно разводов.
С этого момента колпачок нельзя трогать
пальцами. Его берут в зажим и устанавливают
в вакуумную печь для термической обработки.
КХС нагревают при атмосферном давлении
в течении 5 мин. и температуре 1000-1100"С.
После этого колпачок подвергают второй
струйной обработке корундом, промывке
и обезжириванию. Загем термообработку
повторяют. Правильно изготовленный и
обработанный металлический колпачок
из КХС покрывается равномерным слоем
темной оксидной пленки. Грунтовую массу
лучше наносить дважды, но очень тонкими
слоями. Первый сверхтонкий слой наносят
с целью обеспечения прочного сцепления,
второй - для грунтования, закрытия металлического
каркаса и образовавшихся трещин. Режим
обжига задают в зависимости от требований
инструкции по пользованию конкретной
массой. Чтобы не просвечивал ободок из
окисленного сплава грунт рекомендуется
наносить с избытком, через край, а по завершению
обжига аккуратно удалять массу по краю,
сводя ее "на-нет". Для ориентировки
расположения бугорков при нанесении
второй порции грунтовой массы на окклюзионной
поверхности зуба рисуют желтоватой краской
бороздки или фиссуры. После остывания
массы каркас устанавливают на модель.
Наносят дентинный слой, восстанавливающий
форму, размеры и основной цвет коронки.
С небной стороны по режущему краю помещают
эффект-массу. От режущего края к экватору
зуба срезают дентинный слой и накладывают
на этот участок прозрачную массу, которая,
уменьшаясь по толщине в сторону шейки
зуба, на границе его нижней трети плавно
переходит в дентинный слой. Массу прогревают,
сушат, обжигают. Протез припасовывают
на модели и в полости рта. На этом этапе
может выявиться несоответствие цвета
тому, который определил врач. Это могло
произойти по целому ряду причин: - цвет
определялся при искусственном освещении;
цвет увлажненного зуба сравнивался с
цветом сухого эталона; - из-за недостаточного
препарирования зуба, изготовления колпачка
с толстыми стенками слой фарфора оказаться
очень тонким; неправильно подобран грунт;
просвечивает металлический сплав. Протез
промывают горячей водой с мылом и глазуруют.
Препарирование зубов
и получение слепков
Препарирование твердых тканей
зубов для изготовления металлокерамических
протезов имеет ряд особенностей.
Необходимым условием для изготовления
металлокерамического протеза является
исходное интактное состояние тканей
пародонта, а при наличии пародонтита
он должен быть в стадии ремиссии патологического
процесса. Необходимо отметить одну важную
деталь: если показанием к изготовлению
металлокерамической конструкции является
неполноценный в эстетическом или функциональном
отношении несъемный протез, то нельзя
приступать к препарированию опорных
зубов и получению оттисков в день его
снятия. Проведенные исследования показали,
что даже при кажущейся при визуальном
осмотре клинически здоровой краевой
десне в пришеечной части опорных зубов
применение специальных методов исследования
(стоматоскопия, реопародонтография и
др.) выявляет почти в 50% случаев признаки
воспаления. Поэтому у этих пациентов
после снятия коронок необходимо провести
соответствующее профилактическое или
лечебное вмешательство. При использовании
переделываемых протезов как временных
на период изготовления металлокерамических
конструкций перед укреплением их на временный
цемент они должны быть укорочены в пришеечной
части до уровня десны.
В отличие от штампованных металлокерамические
коронки имеют значительную толщину, и
соответственно приходится сошлифовывать
большее количество твердых тканей. Препарирование
необходимо проводить при полном освещении,
высокоскоростной бормашиной (турбиной),
хорошо центрированными разнообразными
абразивами, при полноценном воздушном
и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой
необходимо препарировать прерывисто,
при обязательном местном обезболивании
с применением соответствующих анестетиков
(новокаин, тримекаин, лидокаин, xylestesin
и др.).
Однако такое глубокое препарирование
может привести к повреждению пульпы зуба.
Поэтому необходимо знать оптимальную
глубину препарирования и зоны безопасности
для каждой группы зубов. Часто коронки
на молярах не облицовывают фарфором,
а делают цельнолитыми, т.е. толщина в этом
случае может быть 0,3-0,5 мм, и соответственно
на такую глубину препарируются твердые
ткани зубов. С вестибулярной, оральной,
мезиальной и дистальной сторон слой твердых
тканей значительно тоньше, чем на жевательной
поверхности боковых и режущем крае передних
зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется
сошлифовывать твердые ткани зубов на
значительно меньшую глубину, особенно
в пришеечной зоне. Наименьшая толщина
твердых тканей на мезиальной и дистальной
поверхностях резцов нижней челюсти (1,2-1,9
мм) и боковых резцов верхней челюсти (1,4-1,9
мм), вследствие чего на поверхностях этих
зубов не следует углубляться более чем
на 0,8-1,0 мм.
Необходимо также отметить,
что с возрастом зоны безопасности расширяются
за счет отложения вторичного дентина.
При препарировании необходимо
сохранять анатомическую форму зуба в
соответственно уменьшенном размере.
Боковые поверхности зубов должны незначительно
конвергировать к жевательной поверхности.
Если изготавливается мостовидный металлокерамический
протез, то опорные зубы должны быть строго
параллельны после их препарирования.
Как известно, при препарировании
зубов для изготовления металлокерамических
протезов в пришеечной части формируется
уступ. Специалистами предлагаются различные
виды уступов — овальный, желобообразный,
под углом 130-140, символ уступа, а также
применение вышеуказанных в комбинации.
Некоторые авторы предлагают препарировать
без уступа. Создание уступа циркулярного
или только с вестибулярной и проксимальных
поверхностей улучшает эстетические качества
металлокерамического протеза и уменьшает
опасность раздражения мягких тканей
краем коронки. Кроме того, при формировании
уступа создается возможность для нанесения
более толстого слоя фарфора на этот участок
каркаса, что делает такую коронку более
прочной, а также исключает просвечивание
края металлического каркаса. Однако создание
уступа значительно усложняет препарирование
зубов и увеличивает опасность повреждения
пульпы. Мы считаем, что уступ на уровне
шейки зуба можно создавать у передних
зубов и премоляров с вестибулярной и
проксимальной сторон. На центральных
резцах нижней челюсти следует формировать
символ уступа.
Вопрос о соотношении края искусственной
коронки и десны является дискуссионным
и в настоящее время. Особенно этот аспект
важен при изготовлении металлокерамических
протезов, край которых имеет значительную
толщину. Учитывая это обстоятельство,
мы рекомендуем формировать край металлокерамического
протеза на уровне десны.
Препарирование зубов для изготовления
металлокерамического протеза требует
соблюдения определенной последовательности:
— сепарация проксимальных
поверхностей, при этом одновременно создается
уступ, не доходя на 0,2-0,3 мм до края десны;
— укорочение коронки зуба
на j длины;
— снятие твердых тканей с вестибулярной
и оральной поверхностей;
— финальное препарирование
с доведением уступа до уровня десны.
Получение двухслойного оттиска
Этот этап является одним из
важнейших при изготовлении цельнолитых
металлокерамических протезов. Между
качеством оттиска и качеством протеза,
по которому он изготавливается, лежит
прямая связь, и как бы тщательно ни были
выполнены другие этапы протезирования,
протез не будет полноценным, если оттиск
не был точным.
В последние годы появилось
множество оттискных материалов, в том
числе и силиконовых, которые применяются
для получения двухслойных оттисков. Силиконовая
оттискная масса, применяемая для металлокерамики,
определяется названием оттиска (двухслойный)
и состоит из двух и более материалов.
Промышленностью выпускаются следующие
ее разновидности — СИЭЛАСТ-03 (СССР), Dentaflex
(ЧССР), Optosil и Xcantopren (ФРГ), Exaflex (Япония) и
др.
При получении двухслойных
оттисков проводится особая процедура
— ретракция десны, заключающаяся в расширении
зубодесневой бороздки каким-либо способом
с целью последующего введения в нее оттискного
материала. Известны следующие методы
ретракции десны: механический, хирургический,
механохимический и комбинированный (применение
вышеуказанных методов в сочетании). Наиболее
часто применяемым, наименее травматичным
и рекомендуемым нами является механохимический
метод, который заключается в расширении
зубодесневой бороздки хлопчатобумажной
нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным
составом.
Процедура проводится следующим
образом: подбирается хлопчатобумажная
нить соответствующего диаметра (для этого
необходимо предварительное измерение
глубины зубодесневой бороздки) и необходимой
длины, которая погружается в медикаментозный
состав на несколько минут для импрегнации.
Затем подготовленную таким образом нить
упаковывают с помощью гладилки в зубодесневую
бороздку и выдерживают в течение 15-20 мин.
Манипуляцию проводят осторожно, избегая
травмы мягких тканей маргинального пародонта.
За период нахождения нити в зубодесневой
борозде снимают оттиск зубного ряда,
применив первый слой оттискной массы.
Далее удаляют нити, продувают ткани протезного
поля сжатым воздухом (особенно зубодесневую
бороздку) и снимают окончательный (корригирующий)
оттиск. Для этого второй (более текучий)
слой массы накладывают на первый оттиск
и устанавливают ложку по отпечаткам зубов
в полость рта. Следует при этом избегать
чрезмерного давления на ложку, достаточно
плотно прижать ее к зубному ряду.
Ретракция десны — процедура
травматическая и может вызвать воспаление
слизистой оболочки десны, следовательно,
Степень повреждающего воздействия этой
процедуры прямо пропорциональна глубине
ее проведения. Поэтому ретракция десны
должна проводиться на глубину зубодесневой
бороздки с предварительным ее измерением.
Кроме того, эта процедура должна проводиться
с применением местной анестезии.
Проведенные экспериментальные
и клинические исследования различных
методов ретракции десны и изучение влияния
этой процедуры на ткани пародонта показали,
что необходимым условием для проведения
ретракции десны является здоровое ее
исходное состояние.
Для пропитывания медикаментозным
составом могут быть использованы хлопчатобумажные
нити разного диаметра (от 0,2 до 0,8 мм). Некоторые
зарубежные фирмы выпускают стандартные
наборы для ретракции десны — Epipak (ФРГ),
Gingitract (США), Biopac (Швеция) и др.
После получения оттиска препарированный
зуб (зубы) необходимо покрыть временной
пластмассовой коронкой. Делается это
для того, чтобы исключить смещение опорных
зубов, которые лишены антагонистов. Кроме
того, зубы с живой пульпой остро реагируют
на термические и химические раздражители
и могут быть легко инфицированы. Для этой
цели могут быть использованы существующие
наборы стандартных пластмассовых коронок
различного цвета, размера и фасона. Подобрав
наружную коронку, границы ее корригируют
в полости рта с помощью быстротвердеющей
пластмассы. Если такого набора нет, то
можно изготовить временную коронку предварительно
в зуботехнической лаборатории, а также
одномоментно у себя в кабинете. Для этого
из соответствующего гарнитурного пластмассового
зуба вытачивают оральную поверхность,
которую формируют из быстротвердеющей
пластмассы.
В последние годы для изготовления
временных коронок используется специальный
материал Scutan (ФРГ). Методика изготовления
этих коронок довольно проста:
1. Получение оттиска до
препарирования зубов.
2. Замешивание пасты и
катализатора.
3. Наложение окутана в предварительный
оттиск в области зубов, которые отпрепарировали.
4. Установление оттиска
по отпечаткам зубов в полости
рта. Scutan занимает место сошлифованных
твердых тканей зуба, таким образом, полученная
временная коронка повторяет точно форму
естественного зуба до препарирования.
Припасовка цельнолитого каркаса
Это следующий клинический
этап ортопедического лечения с применением
металлокерамики. Прежде всего необходимо
отметить, что каркас должен свободно
садиться и сниматься с опорных зубов.
Для уточнения границ цельнолитого каркаса
в пришеечной части опорных коронок необходимо
небольшим пальцевым давлением удерживать
каркас на опорных зубах и провести зондирование
и визуальный осмотр слизистой маргинальной
десны (ее побеление говорит об удлиненных
границах). Те участки, где выявляются
удлиненные границы, очерчивают карандашом
и корригируют соответствующими абразивами.
Повторяют это до тех пор, пока границы
каркаса не будут соответствовать заданному
уровню по всему периметру опорных зубов.
В дальнейшем определяют межокклюзионное
пространство между каркасом и антагонистами
— оно должно быть на толщину фарфоровой
облицовки (около 1,5 мм). При припасовке
каркаса мостовидного протеза уточняют
соотношение промежуточной части (тела)
и слизистой оболочки тела челюсти (между
ними должно быть расстояние 1,5-2,0 мм).
Важным моментом на этом этапе
является определение цвета фарфоровой
облицовки, которая проводится совместно
с зубным техником и с учетом пожеланий
больного. Определяют цвет по рядом стоящим
естественным зубам или антагонистам
и лучше то делать в первой половине дня
при естественном освещении.
Припасовка цельнолитого каркаса
с фарфоровой облицовкой, припасовка и
фиксация готового металлокерамического
протеза
Припасовка цельнолитого каркаса
с фарфоровой облицовкой является ответственным
этапом, так как на финальном этапе (т.е.
после глазурования) не рекомендуется
проведение каких-либо вмешательств на
эти конструкции протезов. Поэтому с особой
тщательностью необходимо выверить окклюзионную
поверхность металлокерамического протеза,
предварительно убедившись в точном соответствии
опорных коронок к тканям протезного поля.
Важно также исключить давление промежуточной
части (если это мостовидный или консольный
протез) на слизистую оболочку альвеолярного
отростка. Следующий момент данного этапа
— определение соответствия цвета и коррекция
формы и размера зубов, который необходимо
проводить совместно с зубным техником
и с учетом мнения пациента.