История развитя антидепрессантов, их классификация и механизм действия

Введение

 

В наши дни на первое место  по всем психиатрическим болезням не только в Украине, но и в мире, выходит депрессия. Её вполне можно  назвать болезнью сегодняшнего времени  – чрезмерное общение по мобильным  телефонам и интернету, не проходящие стрессы и ненормированный рабочий  день, постоянное перенапряжение и  нездоровый способ жизни. Все эти  компоненты современной жизни приводят к тому, что наша психика чаще всего, страдает от этого. Причем, чем  больше город, тем больше в нем  депрессивных людей.

По степени распространенности они вполне сравнима с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В октябре 2012 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала доклад «Депрессия: глобальная проблема», в котором говорится, что от этого недугу страдает 350 млн человек на планете.

Эмоциональные расстройства занимают третье место среди причин медицинских консультаций в развитых странах и являются основной рабочей  нагрузкой для психиатров, причем женщины в 2–3 раза чаще, чем мужчины, обращаются за помощью.

За последние десять лет  количество таких расстройств возросло на 25% - эта тенденция сохраняется  в мире и в Украине. В целом  в популяции почти 30% взрослого  населения испытывает заметную депрессию  и тревогу.

К депрессии приводят высокий  темп современной жизни, нестабильность, порождающая неуверенность в  завтрашнем дне, конкуренция, миграционные процессы. Депрессии подвержены люди, принадлежащие к разным социальным слоям. Депрессия не делит людей  на бедных и богатых.

Вовремя начатое лечение  депрессии, как правило, приводит к  положительным результатам. Если диагноз  «депрессия» поставлен своевременно, и лечение депрессии приводится правильно, больному гарантируется  полное выздоровление. Депрессия не перейдет в тяжелую форму и  не повторится вновь. Лечение депрессии  в наши дни проводится комплексными методами. Такие методы сочетают в  себе медикаментозную и немедикаментозную  терапию, а также психотерапию. Как  правило, для лечения депрессии  применяются лекарственные средства, которые называются антидепрессантами.

Антидепрессанты –  психотропные лекарственные средства, применяемые  в основном для лечения депрессии. У депрессивного больного они  улучшают настроение, уменьшают или  снимают тоску, вялость, апатию, тревогу  и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют  фазовую структуру и продолжительность  сна, аппетит.

1. Общие положения

Согласно основному постулату  медицины и психиатрии, расстройства возникают в результате отклонений или нарушений биологического функционирования.

Депрессивное изменение  настроения, как нормальная реакция  на неприятности и стресс, может  возникать у любого человека и  повторяться неоднократно в течение  всей жизни. Только одни люди легко  справляются с подобными переживаниями, а другие склонны к развитию более  стойких эмоциональных нарушений.

При попадании аспартама (который чаще всего является заменителем  сахара в сладких газировках), мозг перестает вырабатывать серотонин, а при регулярном употреблении это путь к депрессии. [2]

К середине 2000-х годов стали проясняться некоторые механизмы формирования эмоций, и моноаминовая теория начала быстро сдавать свои позиции. В то же время, как видно из таблицы биологических теорий развития депрессий, единого взгляда на проблему до сих пор нет.

Таблица 1. Существующие биологические теории патофизиологии депрессии.
Теория	Аргументы «за»	Аргументы «против»
Нарушение глутаматной передачи	Уровень глутамата и глутамина в префронтальной коре понижен  Внутривенное введение кетамина (антагониста NMDA-рецепторов) вызывает антидепрессантный эффект	Уровень глутамата в затылочной коре увеличен  Кетамин может связываться с D2-дофаминовым рецептором
Снижение ГАМК-передачи	Уровень ГАМК в плазме, спинномозговой жидкости, префронтальной и затылочной коре снижен  Антидепрессанты влияют на ГАМК-передачу	ГАМК работает в >30% синапсов в мозгу, что подразумевает неспецифичность действия
Нарушение циркадных ритмов	Депривация сна и световая терапия оказывают антидепрессантный эффект  Многие пациенты с депрессией страдают от нарушения сна, температуры тела и нейроэндокринной секреции	Связь между «clock-генами» и депрессией не выявляется
Нарушение функций эндогенных опиоидов	Агонисты δ-опиоидного рецепторы оказывают на приматов антидепрессантное действие и повышают уровень нейротрофина в мозгу	Отсутствуют крупномасштабные исследования, подтверждающие такую  связь

 

 

 

Депрессия может возникать  в любой период жизни, но чаще начинается между 20 и 50 годами, у 50% пациентов —  около 40 лет, у 15% — в 65 лет и позднее. Очень важным аспектом депрессивных расстройств является суицидальный риск. Приблизительно 2/3 пациентов с  диагностированной депрессией склонны  к суицидным попыткам и 10-15% их осуществляют, по этой причине особенно опасной  является подростковая депрессия.

Общим свойством всех антидепрессантов является их тимолептическое действие, то есть положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния. ? Если не вдаваться в подробности, то антидепрессанты способны корректировать работу некоторых механизмов головного мозга. Наш мозг состоит из огромного количества нервных клеток - нейронов. Хотя между нейронами существуют связи, но непосредственно  друг с другом они не соприкасаются - между ними находится щель, котора называется синаптическая щель или просто синапс.

 

При выборе препаратов для  фармакотерапии депрессий должны учитываться  фармакологические особенности  того или другого препарата, симптоматоматологическая структура заболевания и уровень  тяжести депрессивного состояния.

Опыт клинического применения антидепрессантов показывает, что при  эндогенных депрессиях в рамках маниакально-депрессивного  психоза наиболее эффективны «типичные» трициклические антидепрессанты. При  психогенных и соматогенных депрессиях применяют в основном антидепрессанты  с меньшей мощностью тимолептического действия. При невротических и  реактивных депрессиях показаны также  ингибиторы МАО.

Антидепрессанты находят  применение при лечении ряда нейровегетативных  и соматических заболеваний, которые  иногда можно рассматривать как  проявления «маскированных» депрессий.[4]

Главным залогом успеха лечения  антидепрессантами является правильная диагностика. Антидепрессанты существенно  различаются по эффективности действия при депрессиях невротического и  психотического уровней. Антидепрессанты  с успехом применяются для  лечения тревоги, включая панические расстройства, при соматической патологии, включая хроническую боль, соматизированные расстройства, алкоголизме и наркоманиях, фобических расстройствах. Нередко антидепрессанты используются в сочетании с другими препаратами, могут вступать с ними в сложные взаимодействия, что существенно меняет характер их действия.

Причиной несвоевременного обнаружения и лечения депрессивных расстройств является страх психиатрического вмешательства. Боясь клейма «сумасшедшего» люди предпочитают страдать, но не обращаться за помощью в психиатрическую  службу. Многие просто не знают, что  существуют различные виды расстройств  аффективной (эмоциональной) сферы  и далеко не всегда появившиеся симптомы являются признаками психического заболевания - в большинстве случаев они  оказываются преходящими, кратковременными явлениями. А вот  при наличии тревожных симптомов своевременное обращение за помощью поможет избежать развития более серьезного расстройства.

Многие формы депрессии  основаны на череде самых разных факторов, от «хандры» до неспособности справиться с жизненной ситуацией и стремлением  к самоубийству.

Установить такие формы  депрессии, при которых будет  полезна фармакотерапия, не всегда легко. Социальные, экономические и  физические факторы – все они  могут играть роль в развитии депрессии. Толька после того, как будет установлена  природа симптомов и причины  депрессии, можно рассматривать  лечение антидепрессантами. Кроме того, 30% людей может помочь плацебо, а спонтанное улучшение при депрессии наступает по крайней мере у одной четверти людей в течение первого месяца или около того, а у половины или больше пациентов – в течение нескольких месяцев.

К антидепрессантам всегда было много вопросов. Например, все  антидепрессанты разворачивают  действие только на 2-й недели приёма. Любой препарат действует сразу, либо не действует вовсе. Все прочие психотропные препараты разворачивают  эффект сразу. Транквилизаторы действуют  сразу, снотворное сразу, нейролептики и другие – все разворачивают  эффект быстро. А антидепрессанты  только через две недели, но тем не менее они являются очень популярными лекарствами.

Существуют три основных типа антидепрессантов: трициклические и другие циклические производные, которые используются наиболее широко; ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); и более новые лекарства второго поколения, такие как тразодон, флуоксетин и сертралин.

 

 

 

Таблица 1.2. Основная направленность действия антидепрессантов:

Ингибиторы МАО.		Блокаторы нейронального захвата серотонина.	Блокаторы нейронального захвата норадреналина и серотонина (трициклические антидепрессанты).	Блокаторы нейронального захвата норадреналина.
Неизбирательного действия.	Ингибиторы МАО-А.
·  ниаламид ·  трансамин	·  моклобкмид	·     флуоксетин	·    амитриптилин ·    имизин	·  мапротилин

 

Антидепрессанты поднимают  фон настроения больным с депрессией и не поднимают фон настроения здоровым. Это не нормально. Если вещество обладает психоактивным действием, оно оказывает одинаковое влияние и на патологические процессы, и на физиологические. Если человеку, который страдает бессонницей дать снотворное, он уснет. И если мы дадим здоровому человеку снотворное, он тоже уснет. Также одинаковый эффект будет наблюдаться, если здоровому и больному дать нейролептики, к примеру аминазин. А с антидепрессантами это не работает. На депрессивный фон настроения оказывает действие, но нормальный – нет. Здоровому человеку антидепрессанты нанесут только побочный эффект.

Ключевым синдромом депрессии  есть снижение настроения. Это значит, что нужно поднять эмоциональный  фон человека. Есть и другие способы, которые гарантировано поднимают настроение. Но их не используют, потому что они не помогают от депрессии. Здесь помогут только антидепрессанты.

Отсроченное действие –  общее правило для всех антидепрессантов, самых различных по химическому  составу и группе. Антидепрессанты  – блокаторы серотониновых рецепторов. Согласно современным взглядам, в основе депрессии лежит нехватка в головном мозге нейромедиатора серотонина, который участвует в передаче нервных импульсов и обеспечивает активную деятельность, хорошее настроение и работоспособность. На серотониновых рецепторах много функций. Серотонин вообще не особенно – то и участвует в формировании настроения. Основной возбуждающий нейромедиатор в головном мозгу человека это глутамат. Основной тормозящий это ГАМК (гамма-аминомасляная кислота, GABA), которая получается все из того же глутамата. Доказано, что при длительных депрессиях источается серое вещество мозга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема 1.3 . Влияние  антидепрессантов  на межклеточные концентрации серотонина, а также общее содержание серотонина в мозгу с течением времени. Вертикальные столбики — межклеточный серотонин, кривые сверху вниз — содержание серотонина в мозге и синтез серотонина.

Поэтому современное медикаментозное лечение опирается на использование антидепрессантов нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты не только высокоэффективные при лечении депрессивных расстройств, но и не имеют побочных эффектов, которые раньше делали менее желательным прием обычных антидепрессантов. Преимуществом такого психофармакологического лечения является достаточно быстрое исчезновение соматизированных проявлений депрессии: болевых ощущений и соматовегетативных дисфункций.

Формирование эмоционального фона и, соответственно, все патологические его отклонения, - формируются не на уровне отдельных нейромедиаторов. Настроение и переживания задаются по результатам совокупной деятельности различных вовлеченных отделов мозга, они не сводятся к банальному падению или повышению концентрации серотонина.

Поэтому серотонин-активные антидепрессанты эффективны как при депрессивных, так и при тревожных состояниях.

Происходит это примерно так: