Информация о препарате Брилинта таблетки покрытые пленочной оболочкой

Несколько исторических слайдов. Тем более, Елизавета Павловна уже практически все об этом сказала. Впервые существенная доказательная  база была отмечена в исследовании "CURE", конкретно в ветви "PCI-CURE", где было относительное снижение риска на 30% по первичной конечной точке и по другим составляющим. Очень важная для нас сердечно-сосудистая смерть, ИМ – также было 25% снижения относительного риска.

В "CURE" очень  существенное снижение риска (от 30% до 20%) сохранялось во все сроки. От коронарной ангиопластики до года.

06:01

К сожалению, ничего не бывает бесплатного. Также было в "CURE". Высокая эффективность  препарата сопровождалась достоверным  увеличением количества кровотечений.

Два слова о кровотечениях, которые были у больных после  коронарного шунтирования (КШ). Здесь  тоже изучался вопрос. Ряду больных  прием «Клопидогрела» был прекращен  в сроки менее чем за 5 дней до аорто-коронарного шунтирования. У части больных – более.

Несмотря на то, что  достоверной разницы получено не было, столбцы настолько графически расходятся, что было понятно, что  «Клопидогрел» имеет смысл отменять не менее чем за 5 дней до КШ.

Мы имеем стент. Мы имеем препарат, который вроде  бы работает («Клопидогрел»). Но нас  останавливает то, что пик его  действия возникает очень поздно. По данным из пробирки, по данным «Ин-витро» мы знаем, что увеличение дозы не увеличивает максимума ингибиции агрегации тромбоцитов. Но ускоряет его время.

Реализуется ли это  в клинических условиях. Именно для  этого было проведено исследование "Current", в котором давалась двойная  нагрузочная доза (600 мг) с двойной  поддерживающей дозой в течение  семи дней. Результаты "Current" до сих  пор трактуются по-разному.

Одна из точек  зрения выглядит так. По первичной конечной точке и основным ее составляющим разницы получено не было. Тем не менее, по определенному тромбозу стента, подтвержденного при коронарографии, относительное снижение риска составляло 42%. Это очень много.

Эффективность двойной  нагрузочной дозы, как всегда, несколько  компенсируется достоверно большим  количеством кровотечений при ее применении.

Где мы находимся  сейчас. Мы знаем, что у нас есть «Клопидогрел», двойная антиагрегационная  терапия. Это, в основном, хорошо. Но мы имеем достаточно большое количество тромбозов стентов и ИМ, связанных  с ним. По данным лабораторных тестов мы знаем, что у нас существует большое количество больных (около 20 – 30% ловореспондеров), которые мало отвечают на «Клопидогрел».

18:34

Причин для этого  несколько. Одна из существенных причин – это генетические аномалии, о  которых сегодня подробно рассказывала Елизавета Павловна. Все мы ждем появления новых препаратов, которые  должны быть лишены недостатков «Клопидогрела». Недостаток – это большое в  реальность ответа и наличие ловореспондеров  и относительно долгое наступление  пика действия.

Первый препарат «Празугрел» ("Prasugrel") изучался в "TRITON-TIMI 38". Он показал неплохие результаты по основным составляющим конечной точки. Как и большинство других препаратов, он не повлиял на сердечно-сосудистую смертность. С этим нам приходится так или иначе мириться.

Как любой эффективный  препарат, антиагрегант, он продемонстрировал  нам увеличение кровотечений. Причем в данном случае, это угрожающие жизни кровотечения и кровотечения со смертельным исходом.

В "PLATO" изучался препарат, которому посвящено наше сегодняшнее заседание. Больные, у  которых была запланирована инвазивная стратегия. Это приблизительно по 6,5 тысяч больных в том и в  другом случае.

Больным с подъемом сегмента ST выполнялась только первичное ЧКВ. Больные без реперфузии, с тромболизисом не включались в исследование. Отвечаю сразу на возможные вопросы о сочетании тромболитиков с «Тикагрелором».

Больные с ОКС  без подъема сегмента ST. Части  больным, которым была исходно запланирована  инвазивная стратегия, после коронарографии была выполнена ангиопластика. Часть  больных остались без реваскуляризации, а части больным было выполнено  аорто-коронарное шунтирование.

Больные, которые  включались в инвазивную часть "PLATO" (то, что называется (неразборчиво, 10:48). Посмотрите возраст больных. 12,5 – 13% больных в возрасте свыше 75-ти лет. Около 18 – 20% больные ИМ. 20% - больные, у которых была реваскуляризация в анамнезе, СД (как в любом исследовании стандартно от 20% до 30%) около 22%.

Почти половина больных, которым была проведена инвазивная стратегия, были больные с ИМ с подъемом сегмента ST.

11:24

Очень важно, что 16% больных в той и другой группе суммарно получили более 600 мг «Клопидогрела» на момент включения в исследование. Большинству больных, которым планировалась  инвазивная стратегия, была выполнена  коронарная ангиопластика (76%). Из них 44% больных, которым выполнялась по поводу подъема сегмента ST.

Время до открытия артерии  оказалась существенно меньше у  больных с подъемом сегмента ST, которым  выполнялась, чем у больных без  подъема сегмента STи с нестабильной стенокардией. Около 5,5% больных (6% в другой группе) была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования перед выпиской. В среднем 117 часов.

Антитромботическое  лечение в стационаре. Много больных  получали «Аспирин». Но интересно, что  эта цифра не 100%, а 97%. Нефракционированный  гепарин и низкомолекулярный  гепарин – 35% и 41%. Мы еще знаем  из результатов набора в исследование, что не по протоколу, а просто, как  это бывает в реальной жизни, части  больным происходило переключение с одного препарата на другой. Это  повышало риск кровотечений.

Редко использовался  «Фондапаринукс» ("Fondaparinux") и «Бивалирудин» ("Bivalirudin"). Почти 20% ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.

Таблица показывает, что больные, которые были включены в исследование, имели высокий  риск развития кровотечений. Там было много пожилых больных, много  больных с СД, много больных, которые  получали ингибиторы IIb/IIIa. У этих больных  происходило переключение с одного гепарина на другой.

Еще цифры о том, какое количество больных какие  дозы «Клопидогрела» получили до рандомизации. 17% больных в "PLATO" получили дозу 600 мг «Клопидогрела».

Первичная конечная точка. Контроль безопасности, эффективности  сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта. Относительное снижение риска 16% больных, получивших «Тикагрелор».

14:07

Компоненты этой точки. Общая смерть + ИМ + инсульт  – разница достоверна практически  по всем показателям и по самому важному для нас. Это единственный антиагрегант, по которому доказано преимущество по сердечно-сосудистой смерти. «Тикагрелор» действительно спасает жизнь.

Тромбоз стента. Достоверный и комбинация вероятного или достоверного, и комбинация всех трех видов тромбоза (возможный, вероятный или достоверный). Были существенные преимущества у «Тикагрелора» перед «Клопидогрелем». Эти преимущества сохранялись, несмотря на дозы «Клопидогрела», которые применялись в исследовании.

Точка безопасности кровотечения. По основным характеристикам по большим кровотечениям, по угрожающим жизни, по внутричерепным и прочим большим кровотечениям достоверной разницы между группами получено не было.

Теперь очень  важные факты. Если мы возьмем тысячу больных, которым дадим «Тикагрелор» по сравнению с другой тысячей  больных, которым дадим «Клопидогрел», то спасем 11 больных. Смертность будет  меньше на 11 случаев. ИМ – на 13 случаев. Мы сэкономим 6 тромбозов стента. У  нас не будет разницы по большим  кровотечениям и по гемотрансфузиям.

Единственное, что  мы должны знать: возможно, что 6 больных  из этой тысячи больных придется перевести  с «Тикагрелора» на тиенопиридины  в связи с обратимыми симптомами одышки.

Теперь почти то же самое, но другими словами. Очень любимый нами показатель (неразборчиво, 16:02). Лечение 59-ти пациентов «Тикагрелором» вместо «Клопидогрела» в течение одного года позволит предупредить один случай смерти от сердечно-сосудистых причин (ИМ или инсульт). Лечение 88-ми пациентов позволяет спасти одну жизнь за год. Для того чтобы спасти одну жизнь, нам надо пролечить 88 пациентов.

Отдельное исследование, часть которого связана с больными с подъемом сегмента ST. Всего были оценены исходы приблизительно у четырех с небольшим тысяч больных. По комбинированной конечной точке было хорошее расхождение «кривых», но достоверной цифры получено не было. Относительное снижение риска было 13%. Но оно не было достоверным.

По сердечно-сосудистой смертности также было расхождение, но достоверных показателей получено не было. Очень важный показатель – ИМ. По ИМ были получены достоверные различия в пользу «Тикагрелора». При относительном снижении риска 20%. Расхождение началось достаточно рано (через полтора месяца) и увеличивалось к концу года.

По большим кровотечениям, чего мы всегда боимся у эффективных  препаратов и антиагрегантов, расхождения  «кривых» не было. Разницы с «Клопидогрелем»  не было.

«Тикагрелор» –  это обратимый, более мощный антагонист Р1Y12 рецепторов тромбоцитов, который  является более эффективной альтернативой  «Клопидогрелу» в течение годичного  курса терапии у больных с  ОКС и так далее.

У меня все. Благодарю  за внимание.

 

Брилинта – новые возможности  в лечении Острого Коронарного  Синдрома. Заключение

Михаил Яковлевич  Руда, доктор медицинских наук, профессор:

- В заключение  я хотел бы сказать несколько  слов.

Безусловно, «Тикагрелор» является серьезным шагом вперед по сравнению с тем, чем мы располагали  до определенного времени. Это связано  с тем, что он не только обеспечивает более высокую степень антиагрегации, чем другие препараты, которые известны в настоящее время и воздействуют на тот же рецептор тромбоцитов.

Это связано, пожалуй, еще и с тем, что он не страдает недостатками, которыми страдает другой выдающийся препарат «Клопидогрел», который  широко использовался до настоящего времени. По-видимому, еще будет во многих ситуациях использоваться и  в обозримом будущем.

В частности, конечно, привлекает отсутствие эффекта толерантности  к препарату, связанное с генетическими  особенностями. Очень привлекает более  быстрое наступление эффекта  при использовании «Тикагрелора»  по сравнению с тем же «Клопидогрелом». Некоторые другие моменты.

Я должен сказать  о некоторых вещах, которые пока мне представляются недостаточно изученными. Мне кажется, что до настоящего времени  мы не очень четко себе представляем, как использовать такое вроде  бы очевидное преимущество «Тикагрелора»  как обратимость его связывания с тромбоцитами.

То, что «Тикагрелор» довольно быстро отсоединяется от тромбоцита, создает некоторые дополнительные (во всяком случае, в теоретическом  плане) трудности при борьбе с  кровотечениями. Если препарат-антиагрегант намертво связывается с тромбоцитами и уходит из циркуляции, то в случае кровотечения мы можем использовать такое средство борьбы с ним как переливание тромбоцитарной массы.

Если мы используем «Тикагрелор», который отсоединяется  от тромбоцита и практически постоянно (пока он находится в организме) присутствует в кровотоке, то он будет влиять и  на те тромбоциты, которые мы ему будем переливать.

Во многом эти  рассуждения умозрительны. Но методы борьбы с кровотечениями при использовании  «Тикагрелора» должны быть еще более  детально разработаны.

03:09

Некоторые из исследований, связанных с новыми, допустим, антикоагулянтами, которые показывают определенные плюсы  добавления этих средств к лечению больных с ОКС...

Я могу конкретно  указать на недавно закончившееся  исследование «Атлас-2», где было показано, что добавление «Ривароксобана»  к двойной антитромбоцитарной терапии  существенно повышает эффективность  лечения больного с ОКС.

Но как быть практическому  врачу, если он берет Рекомендации. В Рекомендациях написано, что  «Тикагрелор» сегодня является препаратом выбора, если мы говорим об антиагреганте. Про «Аспирин» сейчас я не упоминаю. Исследование «Аталс-2» сделано в  сравнении с «Клопидогрелом», а  не с «Тикагрелором».

Как поступить? Пойти  по пути, рекомендованному исследованием  «Атлас-2», или использовать «Тикагрелор».

Еще один существенный момент, на который я не могу не обратить вашего внимания. Я думаю, что каждый из присутствующих понимает это не менее отчетливо, чем я. Ситуация, в которой мы находимся в нашей  стране, все-таки отличается от ситуаций, описанных в большинстве из Рекомендаций, только что приведенных Юрием  Александровичем.

Мы во многом ориентируемся  пока на консервативные методы лечения. В том числе и тогда, когда  говорим о реваскуляризации –  восстановлении коронарного кровотока. Основной метод восстановления коронарного  кровотока у нас (пусть он, может  быть, не самый передовой), если реально  смотреть на жизнь, остается тромболитическая терапия.

Мы должны двигаться  в сторону более активного  использования транслюминальной баллонной ангиопластики. Это правильно. Но и сбросить со счетов реальность, с которой мы сегодня имеем дело, не можем.

Для нас, для России было бы чрезвычайно актуально получить какую-нибудь информацию о возможности  комбинации «Тикагрелора», допустим, с  тромболитиками. Или о возможности  оптимальных сроков перехода к «Тикагрелору»  после того, как тромболитики были использованы на догоспитальном этапе.

Есть еще ряд  практических вопросов, которые должны быть учтены при использовании «Тикагрелора».

06:16

Зачем я все это  говорю. Я говорю это для того, чтобы наши ожидания от нового и  действительно замечательного по своим  свойствам препарата соответствовали  реальности. Чтобы у практических врачей не наступало разочарования  в процессе работы с новым препаратом, которое иногда можно наблюдать, когда эти ожидания превышают  возможности ситуации, в которой  мы находимся.

Тем не менее, я еще  раз хочу сказать, что введение использования  «Тикагрелора» – это крупный  шаг вперед. Но это только начало пути, на котором пока еще у нас  есть ряд вопросов, которые требуют  освещения и уточнения.