Пищеводная манометрия.
Это исследование
определяет функцию нижнего пищеводного
сфинктера и двигательную активность
мышц пищевода. В пищевод помещается
специальная трубка, оборудованная
прибором, измеряющим параметры работы мышц. Исследование
может проводиться вместе с 24-часовым
рН-мониторированием.
Суточное пищеводное
рН-мониторирование.
На время проведения
исследования (24 часа) в пищевод вводится
тонкая трубка. Специальный прибор,
закрепленный на этой трубке, фиксирует эпизоды рефлюкса
как в течение дня, так и во время сна.
Обратите внимание:
- При первом визите врач может порекомендовать Вам изменить образ жизни и применять антациды для снятия симптомов заболевания.
- Если данные мероприятия не окажут должного эффекта в течение 4 недель, Вам необходимо обратиться к Вашему врачу, который может назначить дополнительное обследование.
Дифференциальная
диагностика
Дифференциальная
диагностика проводится с целью
доказать существование именно
данного заболевания, а не сходных с ним других
заболеваний.
Так ГЭРБ необходимо
дифференцировать от инфекционного
или лекарственного (или вызванного
действием различных раздражающих
веществ) эзофагита, язвенной
болезни, диспепсии, желчной колики,
ишемической болезни сердца и нарушений моторики
(двигательной активности) пищевода.
Особенно важно
на первом этапе при наличии
соответствующих жалоб исключить
наличие у больного ишемической
болезни сердца, так как ее
осложнения могут привести к
смертельному исходу, и это заболевание требует немедленного
начала лечения. Пациентам с желудочно-кишечными
симптомами, сопровождающимися необъяснимой
болью в груди, необходимо проведение
специального исследования сердца (кардиографии),
а также пробы с физической нагрузкой
(которая проводится для уточнения диагноза
заболевания сердца), перед тем, как проводить
исследование желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, такие дополнительные методы
диагностики заболеваний сердца используются
в первую очередь у тех пациентов, у которых
даже нет боли в груди, а только симптомы
со стороны желудочно-кишечного тракта,
но сопровождающиеся наличием одышки,
потливости, слабости, или у пациентов
с повышенным риском развития заболеваний
сердца.
При исключении
заболевания сердца как причины
имеющихся симптомов, далее для постановки
диагноза используются такие методы исследования,
как эндоскопия, рентгеновское исследование
верхних отделов желудочно-кишечного
тракта или ультразвуковое исследование
желчевыводящих путей при необходимости.
Дифференцировать эзофагит при ГЭРБ от инфекционного
или лекарственного эзофагита помогает
эндоскопическое исследование. Кроме
того, инфекционный или лекарственный
эзофагит обычно сопровождается одинофагией,
что бывает редко при рефлюкс-эзофагите.
ГЭРБ
– терапевтическое лечение
Данные зарубежных
исследований показывают, что более
30% населения США испытывают изжогу,
по крайней мере, 1 раз в месяц.
В других странах этот показатель
составляет от 21% до 44%. При этом
лишь небольшая часть пациентов
обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься
самолечением или не обращать внимание
на свое состояние. Многие самостоятельно
принимают антациды с целью снять симптомы
изжоги.
Неспецифическое
лечение
Принципы самопомощи:
- Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
- Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.
- Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.
- Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.
- Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
- Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь сбросить вес.
- Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод.
- Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.
Изменение образа жизни
может существенно уменьшить
проявления болезни. Это поможет
уменьшить продолжительность пищеводного
клиренса и частоту рефлюкса.
Поднять изголовье
на 15-20 см можно, подставив что-нибудь
под ножки кровати либо подложив
специальное пластиковое приспособление
под матрац. Однако данный метод не всегда
помогает пациентам, у которых рефлюкс
возникает в ночное время.
Бросить курить
необходимо, поскольку из-за снижения
слюноотделения при курении увеличивается
продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение
способствует увеличению частоты рефлюкса
вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного
сфинктера и увеличения внутрибрюшного
давления во время кашля у хронических
курильщиков.
Уменьшить частоту
рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления,
можно также исключив ношение тесной одежды
и снизив вес.
Изменения рациона
питания включает в себя изменение
характера пищи, количество приемов
пищи или ее объем. Некоторые
продукты питания снижают тонус
нижнего пищеводного сфинктера и должны быть
исключены из рациона. Не следует ложиться
навзничь после приема пищи, последний
прием пищи должен быть не менее чем за
3 часа до сна. Кроме того, от умеренной
изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение
(например, жевать жвачку или сосать леденцы).
Безрецептурные препараты
для лечения ГЭРБ
Эти препараты действительно
могут помочь снять некоторые
симптомы ГЭРБ, в частности изжогу.
Антациды.
Эти препараты снимают
симптом изжоги, если принимать
их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют
действие уже выделенной кислоты в желудке.
- В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
- Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
- Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы).
Некоторые пациенты
самостоятельно принимают эти
препараты, однако, все же настоятельно
рекомендуем перед их приемом
обратиться к врачу.
- Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
- Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).
Основные лекарственные
препараты для лечения ГЭРБ
Ингибиторы протонной
помпы.
- Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
- Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
- Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.
Сукральфат (вентер, ульгастран).
Это средство обладает
обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от
воздействия желудочной кислоты.
Прокинетики.
- Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
- Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
- Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
- Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.
Лекарственные препараты,
уменьшающие секрецию соляной кислоты
Хотя при ГЭРБ
довольно редко отмечается увеличение
секреции соляной кислоты в
желудке, все же терапия, направленная
на снижение секреции соляной
кислоты, обычно бывает достаточно
эффективной. К антисекреторным
препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью
данного лечения является уменьшение
кислотности в пищеводе, особенно во время
увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном
увеличении времени воздействия кислоты
в пищеводе необходимо увеличение дозы
антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы подавляют
секрецию соляной кислоты и
наилучшим образом оказывают
свое действие вне приемов
пищи и во время сна. Недостатками
этих препаратов является быстрое
снижение лечебного эффекта в
процессе терапии (и, таким
образом, необходимость в постоянном увеличении
дозы препаратов), а также невозможность
подавления секреции соляной кислоты
во время приема пищи (в норме во время
еды секреция соляной кислоты увеличивается
для улучшения переваривания пищи).
Ингибиторы протонной
помпы подавляют секрецию соляной кислоты
значительно эффективнее Н2-блокаторов.
Для лучшего воздействия их следует назначать
за 30 минут до еды. Прием омепразола по
20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает
выработку соляной кислоты более чем на
90%, в отличие от ранитидина (70% - в дозе
300 мг в сутки).
Следует учесть, что
эффективность лечения ГЭРБ зависит
от тяжести заболевания. Так
ингибиторы протонной помпы действуют
тем эффективнее, чем больше
выраженность эзофагита, и чем
больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная
терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами
оказывает лишь незначительный эффект,
в то время как назначение омепразола
приводит к сравнительно быстрому уменьшению
симптомов заболевания.
Однако и ингибиторы
протонной помпы имеют свои недостатки: после
отмены препарата возможно обратное увеличение
секреции соляной кислоты, что связано
с увеличением концентрации в крови гормона
гастрина. Кроме того, активность препарата
значительно варьируется у разных пациентов.
Основные моменты, которые следует учитывать
при назначении ингибиторов протонной
помпы: 1) эффективность препарата растет
с увеличением дозы; 2) необходимо принимать
препарат 2 раза в сутки, так как однократный
прием не оказывает должного эффекта.
Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов
протонной помпы у разных пациентов объясняются
несколькими причинами. Наличие инфекции
Helicobacter pylori способствует медикаментозному
подавлению секреции соляной кислоты,
что, возможно, связано с развитием при
этой инфекции атрофии слизистой оболочки
желудка, в которой находятся клетки, ответственные
за выработку кислоты. Кроме того, определенное
значение играют и генетические особенности.
Прокинетики
Как уже отмечалось
выше, при ГЭРБ происходит нарушение
антирефлюксного защитного барьера, увеличение
продолжительности пищеводного клиренса
и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому
в идеале терапия должна быть направлена
не только на подавление секреции соляной
кислоты, но и на уменьшение воздействия
этих факторов. Ранее с этой целью использовались
метоклопрамид и цизаприд, однако, эти
лекарственные средства оказывали минимальное
действие на двигательную функцию пищевода
и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид:
нарушения со стороны центральной нервной
системы; цизаприд: токсическое действие
на сердце). Тем не менее, на сегодняшний
день остается актуальным поиск новых,
более эффективных и безопасных, препаратов
из этой группы для лечения ГЭРБ.
Спонтанное расслабление нижнего
пищеводного сфинктера является
одной из основных причин развития гастроэзофагеального
рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна
быть также направлена на изменение тонуса
нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее
время причиной спонтанного расслабления
сфинктера считается связанный с блуждающим
нервом рефлекс: растяжение желудка влияет
на специфические, реагирующие на механическое
воздействие, нервные окончания в желудке.
Первыми препаратами, которые снижали
частоту спонтанных расслаблений нижнего
пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ,
были морфин и атропин. Хотя эти препараты
не предназначались для использования
в обычных лечебных целях, изучение их
действия помогло в разработке новых экспериментальных
лекарств. Хотя до настоящего момента
остается неизвестным, каким образом эти
препараты действуют на тонус нижнего
пищеводного сфинктера, скорее всего это
происходит за счет расслабления мышечных
структур желудка. Показано, что такие
препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная
кислота, уменьшают частоту спонтанных
расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
Баклофен впервые был испытан в клинических
условиях. Этот препарат также используется
для лечения заболеваний, сопровождающихся
спазмами, а также для лечения хронической
икоты.